Copeptine pour douleurs thoraciques : 50% d'hospitalisations en moins

Dr Isabelle Catala

Auteurs et déclarations

12 septembre 2013

Copeptine pour douleurs thoraciques : 50% d'hospitalisations en moins dans BIC-8

L'étude BIC-8 conclut que le tri des patients souffrant de douleurs thoraciques fondé sur la copeptine est sûr et efficace. Mais elle soulève nombre de questions. Commenté par le Pr E. Bonnefoy.
12 septembre 2013

Amsterdam, Pays-Bas - Coupler le dosage de troponine avec celui de la copeptine permet de faire sortir rapidement des urgences 66 % des patients - à risque faible ou intermédiaire - souffrant de douleurs thoraciques, contre 12 % avec la stratégie habituelle, selon les résultats de l'étude BIC-8 qui a été présentée au congrès de l'European Society of Cardiology .

Les chiffres annoncés par le Dr Martin Möckel (Berlin, Allemagne) sont impressionnants : par rapport à la réalisation d'un cycle de troponine, la stratégie copeptine permet de faire sortir 6 fois plus de patients des urgences. La copeptine est donc efficace pour le tri des patients souffrant de douleurs thoraciques. En outre, l'incidence des évènements majeurs (MACE) à 30 jours est similaire dans les deux groupes (23 patients atteints sur les 451 patients de chaque groupe, avec 30 à 33 perdus de vue dans chacun des deux bras). Ce qui, pour les auteurs, prouve que l'utilisation de la copeptine est sûre pour les patients.

Randomisation des patients avec troponine négative


Cette étude multicentrique randomisée a inclus 892 patients à risque faible ou intermédiaire, souffrant de douleurs thoraciques, chez qui la première troponine réalisée aux urgences était négative. Après tirage au sort, ils ont soit bénéficié de la prise en charge habituelle avec réalisation d'un cycle de troponine, soit d'une prise en charge fondée sur la réalisation d'un dosage de la copeptine. Si ce dosage était supérieur à 10 pmol/L, ils ont bénéficié d'un traitement standard de l'infarctus.

En revanche, si le dosage était inférieur à 10 pmol/L, ils rentraient à domicile tout en étant convoqué dans les 72 h pour s'assurer de l'absence de signes cardiaques. Cette consultation a permis à 12 des 451 patients copeptine négative de bénéficier d'un traitement pour un syndrome coronarien diagnostiqué de façon retardée.

Les patients étaient ensuite suivis par téléphone 30 et 90 jours après leur admission aux urgences.

La prise en charge des douleurs thoraciques va-t-elle être modifiée?


Pour le Pr Eric Bonnefoy-Cudraz (Hospices Civils de Lyon), interrogé par Medscape, « BIC-8 est une étude importante dans la mesure où il s'agit de l'une des rares études d'intervention avec un nouveau biomarqueur dans la prise en charge des douleurs thoraciques ».

« Il est délicat de commenter BIC-8 dans le détail car les données fournies par le Dr Möckel lors de sa présentation étaient assez succinctes.

Mais elles conduisent néanmoins à des interrogations auxquelles la publication finale apportera peut-être des réponses, à savoir :

  • La population choisie doit être qualifiée de population à risque faible plutôt qu'intermédiaire : score TIMI médian à 1, troponine négative à l'admission, peu de facteurs de risque et un âge moyen de 54 ans. Cette population a nécessairement fait l'objet d'une présélection précise en amont (pré-test) qui conditionne en partie les résultats obtenus.

  • S'agit-il d'une véritable hospitalisation, ou d'un passage en observation courte ? La stratégie copeptine conduit à bien plus de retours à domicile (66%) que la prise en charge conventionnelle (12%). 

Que 88% des patients du groupe contrôle ne sortent pas du service d'urgence interpelle. D'autant que la copeptine - dont le dosage avait été réalisé et non communiqué au médecin urgentiste - est négative chez 78% de ces patients. Or cette donnée laisse présager qu'une seconde troponine était négative chez au moins 70% d'entre eux. Pourquoi un tel nombre d'hospitalisations en cas de cycle de troponine négatif ? Il est vraisemblable qu'il ne s'agissait pas d'une hospitalisation conventionnelle mais plutôt d'admission dans une unité d'observation de courte durée. Mais il s'agit là d'un choix propre à un système de soins et non pas d'une nécessité requise par une évolution clinique.

  • De fait, l'étude aurait été plus intéressante si elle avait comparé deux stratégies "actives" de retour à domicile. L'une fondée sur la copeptine, l'autre, bien standardisée, avec la réalisation d'un cycle de troponine ou comme c'est de plus en plus fréquent l'application parallèle d'un score de risque ».

Un tri rapide, mais à quel prix ?


« Enfin, l'une des limites de l'utilisation de la copeptine reste son coût élevé, tout particulièrement dans le cadre d'un service des urgences doté d'une activité importante. D'après les données du Dr Möckel, dans un service d'urgence avec 15 000 passages médicaux par an, il faudrait réaliser 1000 copeptines pour faire sortir 660 patients plus vite. La stratégie est-elle chère, économique ou neutre ? C'est une question de point de vue… »

L'étude BIC-8 a été financée par B.R.A.H.M.S GmbH, une compagnie du groupe ThermoFischer Scientific
Le Dr Eric Bonnefoy-Cudraz est le co-auteur du chapitre « Copeptine » du livre « Les biomarqueurs en médecine d'urgence », Editions Springer SFMU.

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