FA : les nouveaux anticoagulants en première ligne dans les recommandations 2012

Dr Walid Amara

Auteurs et déclarations

26 août 2012

Nouvelles recommandations ESC de la FA : dabigatran, rivaroxaban et apixaban en première ligne

La mise à jour des recommandations de l'ESC sur la fibrillation auriculaire fait la part belle aux nouveaux anticoagulants qui voient leur place clarifiée pour les FA non valvulaires.
26 août 2012

Munich, Allemagne - La mise à jour des recommandations de l'European Society Cardiology a été présentée ce jour au congrès ESC 2012 par le Pr John Camm (Londres, Royaume Uni) [1] et publiée de manière simultanée sur le site de l'European Society of Cardiology [2].

Depuis les dernières recommandations de 2010, une mise à jour était nécessaire. En effet, les nouveaux anticoagulants sont passés par là avec une AMM dans la prévention des AVC des patients présentant une fibrillation atriale non valvulaire pour le rivaroxaban et le dabigatran.

Ces recommandations ont, ainsi, précisé les indications d'anticoagulation, d'une part, et d'autre part, détaillé la place des nouveaux anticoagulants.

Qui anticoaguler et qui ne pas anticoaguler ?


Le rôle de l'âge, comme facteur de risque d'AVC a été souligné. Ainsi, par rapport aux sujets de moins de 65 ans, les sujets âgés de 65 à 74 ans ont un risque d'AVC multiplié par 2 et ceux ayant un âge de 75 ans et plus, multiplié par plus de 5.

En revanche, le sexe féminin, les pathologies vasculaires, l'HTA ou le diabète sont associés à une augmentation significative du risque d'AVC, mais celui-ci reste faible avec un hazard ratio qui n'excède pas 1,2.

Ainsi, le score CHA2DS2-VASc est repris et réaffirmé dans les recommandations mais son interprétation est relativisée.

« Les patients de moins de 65 ans sans facteur de risque n'ont pas d'indication aux anticoagulants » a rappelé le Pr Camm. « Il ne devraient même pas recevoir d'antiagrégants » a-t-il rajouté.

Pour les femmes de moins de 65 ans, sans autre facteur de risque que le sexe féminin, soit un score CHA2DS2-VASc de 1, le risque d'AVC est faible et il faut envisager, là aussi, de ne pas administrer de traitement anticoagulant (indication de classe IIa).

Dabigatran, rivaroxaban et apixaban en première ligne


Chez les patients ayant un score CHA2DS2-VASc de 2 ou plus, les anticoagulants sont indiqués en classe I que ce soit pour les AVK, le dabigatran, le rivaroxaban ou l'apixaban.

Chez les patients ayant un score CHA2DS2-VASc de 1, les anticoagulants sont indiqués en classe IIa que ce soit pour les AVK, le dabigatran, le rivaroxaban ou l'apixaban. L'évaluation du risque hémorragique et les préférences du patient devront être évaluées attentivement.

L'utilisation du score HASBLED est également encouragée pour évaluer le risque hémorragique.

« Un score HASBLED de 3 ou plus indique un risque hémorragique élevé, mais n'exclue pas l'utilisation d'un anticoagulant » a précisé le Pr Camm. Cependant, en cas d'utilisation d'un des nouveaux anticoagulants, les faibles doses doivent être privilégiées.

Les recommandations ont souligné que les nouveaux anticoagulants constituent la meilleure option de traitement L'utilisation des antivitamines K est considérée comme une option alternative (classe IIa).

Ainsi, ces recommandations font « des nouveaux anticoagulants la meilleure option de traitement en cas de FA non valvulaire » a expliqué Pr Camm.

Tous (AVK, anti-II et anti-Xa) sont indiqués en classe I dès un score CHA2DS2-VASc de 2 ou plus et en classe IIa pour un score de 1.

Les patients qui ne doivent pas recevoir les nouveaux anticoagulants sont les patients valvulaires (en l'absence d'étude) et les patients insuffisants rénaux sévères avec une clairance inférieure à 30 mL/min (contre-indication).

La place des faibles doses de dabigatran et de rivaroxaban a été également précisée.

« Les doses usuelles sont pour le dabigatran de 150 mg deux fois par jour, et pour le rivaroxaban de 20 mg par jour » a rappelé Pr Camm.

Demi-doses


La dabigatran devra être utilisé à la faible dose de 110 mg deux fois par jour :

  • chez les sujets âgés de 80 ans et plus ;

  • chez les patients recevant certaines co-médications telles que le vérapamil ;

  • en cas de risque hémorragique élevé (score HASBLED de 3 ou plus) ;

  • chez les patients ayant une altération modérée de la fonction rénale (clairance de la créatinine de 30 à 49 ml/min).

Le rivaroxaban devra être prescrit à la dose faible de 15 mg par jour en cas de

  • score HASBLED de 3 ou plus ;

  • en cas d'altération modérée de la fonction rénale (clairance de la créatinine de 30 à 49 ml/min).

A noter que les occlusions de l'auricule (chez les patients ayant une contre-indication aux anticoagulants) ne sont indiqués qu'en classe IIb de recommandation.

Une mise à jour des recommandations qui était attendue


Cette mise à jour des recommandations arrive au bon moment pour la France, alors que les prescriptions de dabigatran et de rivaroxaban sont en en plein boom depuis que les produits ont une AMM, un prix et sont disponibles en pharmacie.

Ce document présenté à l'ESC, à l'avantage d'insister sur les règles de bon usage. Si ces nouveaux produits sont maintenant indiqués en première intention, leur utilisation doit être cadrée par leur AMM et en respectant les contre-indications.

Pr Camm a déclaré être consultant ou orateur pour Ambit, Servier, Novartis, sanofi aventis, Astra Zeneca, Cardiome, Astellas, Menarini, Xention, Bristol Myers Squibb, Daiichi, Bayer, Merck, Medtronic, St. Mitsubishi, Novartis, St Jude, Biotronik, Boehringer Ingleheim, Takeda, GlaxoSmithKline, Boston Scientific, Pfizer, Actelion, Johnson and Johnson

Commenter

3090D553-9492-4563-8681-AD288FA52ACE
Les commentaires peuvent être sujets à modération. Veuillez consulter les Conditions d'utilisation du forum.

Traitement....