Meta-analyse CHAMPION : le cangrelor est supérieur au clopidogrel dans l'angioplastie

Amsterdam, Pays-Bas -Comparé au clopidogrel, le nouvel antiplaquettaire injectable cangrelor (The Medicine Compagny) permet de limiter les complications thrombotiques post-angioplastie sans augmentation préoccupante des saignements, d'après l'analyse combinée des données individuelles des patients des trois essais CHAMPION-PCI, CHAMPION-PLATFORM et CHAMPION-PHOENIX ^{[1,2,3][,][4]}.

Les résultats de cette analyse ont été présentés au congrès de l'ESC 2013 par le Pr Philippe Gabriel Steg (Université Paris-Diderot, Département HU FIRE, Hôpital Bichat, AP-HP, et INSERM U-698, France), auteur principal de l'étude ^[5]. Ils sont publiés simultanément dans le Lancet^[6].

Pr Philippe Gabriel Steg

Interrogé par heart wire, le Pr Steg commente : « ce que nous trouvons est assez rassurant. Nous prévenons vraiment avec efficacité les événements péri-procéduraux thrombotiques avec le cangrelor. Comparés aux contrôles, il y a une réduction très nette des complications thrombotiques péri-procédurales et également des complications cliniques thrombotiques qui y sont associées ; en particulier pour le critère combiné : décès cardiovasculaire, infarctus du myocarde (IDM) et thrombose de stent. En outre, il y a une réduction significative de plus de 40 % des IDM avec onde Q. »

Une méta-analyse sur données individuelles

La méta-analyse a comparé les complications thrombotiques post-angioplastie entre le cangrelor et le clopidogrel administé avant ou en fin d'angioplastie, en fonction des trois essais CHAMPION-PCI, CHAMPION-PLATFORM et CHAMPION-PHOENIX.

« La nouvelle méta-analyse est très importante parce qu'il s'agit d'une méta-analyse sur données individuelles. Nous avons analysé dans une même base de données tous les patients. Toutes les méta-analyses ne sont pas équivalentes entre elles. Sur le plan méthodologique, il est important d'avoir les données de chaque patient », souligne le Pr Steg.

La méta-analyse a colligé les données de près de 25 000 patients. Il s'agit de la totalité des patients traités par angioplastie et recevant du cangrelor des essais dans le monde entier.

« Nous avons ainsi une robustesse qui nous permet de regarder tous les sous-groupes », indique Gabriel Steg.

Dans les trois essais inclus dans la méta-analyse, les populations étudiées différaient par l'administration ou non de clopidogrel et le type de SCA (méta-analyse) : 11,6% STEMI, 57,4 % SCA ST-, 31% maladie coronarienne stable. En outre, les placebos différaient sur la dose de clopidogrel administrée et sur le moment de la prise. Dans la majorité des cas le clopidogrel a été débuté en fin d'angioplastie. Une situation moins fréquente en France qu'aux Etats-Unis.

Les définitions de l'IDM et des thromboses de stent variaient également. Pour la méta-analyse, l'IDM a été défini d'après la définition universelle publiée en 2007, celle utilisée dans CHAMPION-PHOENIX. Cette définition a été appliquée rétrospectivement aux données des essais CHAMPION-PCI et CHAMPION-PLATFORM.

Une réduction des complications les plus graves de 20%

La méta-analyse montre que l'utilisation du cangrelor pourrait constituer un progrès thérapeutique important pour les patients devant être traités par angioplastie coronaire avec stent.

Il en ressort une réduction d'environ 20% (3,8% contre 4,7%) des complications les plus graves de l'angioplastie (décès, infarctus, revascularisation urgente et thrombose de stent) et, en particulier, une réduction de plus de 40% du risque de thrombose de stent. En outre, il y a une réduction significative de plus de 40 % des IDM avec onde Q.

Il n'y a pas de diminution significative de la mortalité à 48 h et à un an (données CHAMPION-PCI-CHAMPION-PLATFORM).

Ces résultats sont obtenus à 48 heures et se maintiennent 30 jours après l'angioplastie. Ils sont concordants pour les différents groupes de patients étudiés (biomarqueurs élevés à l'entrée, diabète de type 2, âge >75 ans) et quelle que soit la pathologie à l'origine de l'angioplastie.

Critères d'efficacité cangrelor vs. contrôle

	Cangrelor (%)	Placebo ou clopidogrel (%)	RR; p
Critère primaire de jugement (décès, IDM, revascularisation ou thrombose de stent à 48h)	3,8	4,7	0,81 [IC 95%, 0,71 à 0,91]; p=0,0007
Thrombose de stent à 48h	0,5	0,8	0,59 [IC 95%, 0,43 à 0,80]; p=0,0008
Critère secondaire composite (mortalité toutes causes, IDM, revascularisation à 48h)	3,6	4,4	0,81 [IC 95%, 0,71 à 0,92] ; p=0,0014
Décès à 48h	0,3	0,4	0,73 [IC 95%, 0,47 à 1,15] ; p=0,1694 (NS)
Critère primaire à 30 jours	5,3	6,1	0,87 [IC 95%, 0,78 à 0,97]; p=0,0099
Thrombose de stent à 30 jours	0,9	1,3	0,69 [IC 95%, 0,54 à 0,88]; p=0,0027
Critère secondaire composite (mortalité toutes causes, IDM, revascularisation à 30j)	5,1	5,7	0,88 [IC 95%, 0,79 à 0,98] ; p=0,0218
Mortalité à un an (CHAMPION-PCI-CHAMPION-PLATFORM)	3,3	3,7	0,89 [IC 95%, 0,75 à 1,07] ; p=0,2200 (NS)

Saignements et effets secondaires

Ces résultats sont obtenus sans augmentation des saignements graves ou des transfusions sanguines mais avec une augmentation modérée des saignements mineurs (16,8 contre 13,0%).

« Il y a un excès de saignements mais il s'agit d'hémorragies mineures et il est modeste. Le prix à payer en termes hémorragique semble tout à fait acceptable », indique le Pr Steg.

Saignements non liés à la procédure (à 48h)

	Cangrelor	Clopidogrel	RR, p
Critères GUSTO
Saignements sévères/potentiellement mortels	0,2%	0,2%	1,22 (0,7 à 2,11) ; p=0,48
Modérés	0,6%	0,4%	1,36 (0,96 à 1,92) ; p=0,082
Faibles	16,8%	13%	1,35 ( 1,26 à 1,45) ; p<0,0001
Critères TIMI
Saignements majeurs	0,3%	0,2%	1,14 (0,69 à 1,90) :p=0,61
Faibles	0,6%	0,4%	1,51 (1,06 à 2,15) ; p=0,02
Critères ACUITY
Saignements Majeurs	4,2%	2,8%	1,53 (1,34 à 1,76) ; p<0,0001
Faibles	13,8%	11%	1,3 (1,2 à 1,4) ; p<0,0001
Transfusions	0,7%	0,6%	1,29 (0,94 à 1,76) ; p=0,11

Le taux d'effets secondaires sévères était similaire dans les deux groupes (2,2%) mais globalement, les effets secondaires étaient plus fréquents dans le groupe « cangrelor ». Le cangrelor était associé à un risque accru de dyspnée transitoire responsable d'arrêts de traitements dans 0,1% des cas.

En pratique, en France ?

En Europe, les patients sont, le plus souvent, traités avec les antiplaquettaires en amont de la chirurgie alors que dans l'étude de nombreux patients recevaient le clopidogrel à la fin de la procédure, amenant à s'interroger sur la portée de ces résultats.

Pour le Pr Steg, les résultats de l'étude ont moins de poids en Europe qu'aux Etats-Unis où moins de patients reçoivent des antiplaquettaires avant l'angioplastie par peur des saignements. « Le fait d'avoir le cangrelor, permettra aux américains de réaliser une angioplastie avec sécurité et efficacité sans complications péri-thrombotiques et sans prendre le risque d'une hémorragie si jamais la coronarographie montrait des lésions chirurgicales », explique-t-il.

Il ajoute, cependant, pour l'Europe, « compte tenu des résultats négatifs d'ACCOAST , et du fait que dans le syndrome coronarien aigu beaucoup de patients ne sont pas pré-traités par antiplaquettaire, si nous sommes amenés à faire une angioplastie chez quelqu'un qui n'a pas été pré-traité, je crois que le cangrelor est une option avec une flexibilité très importante », explique le Pr Steg.

L'étude a été financée par The Medicine Company. Le Pr Gabriel Steg déclare des travaux de recherche clinique pour l'INSERM U698, NYU School of Medicine, Sanofi, Servier ; des interventions comme orateur ou consultant pour Amarin, AstraZeneca, Bayer, Boehringer- Ingelheim, Bristol-Myers-Squibb, Daiichi-Sankyo, GSK, Lilly, Merck-Sharpe-Dohme, Otsuka, Pfizer, Roche, Sanofi, Servier, Novartis, The Medicines Company et Vivus ; la détention d'actions Aterovax. Les liens d'intérêts des autres auteurs sont disponibles sur le site du Lancet.

Actualités Heartwire © 2013 

Citer cet article: Meta-analyse CHAMPION : le cangrelor est supérieur au clopidogrel dans l'angioplastie - Medscape - 4 sept 2013.