Meta-analyse CHAMPION : le cangrelor est supérieur au clopidogrel dans l'angioplastie

Aude Lecrubier

4 septembre 2013

Amsterdam, Pays-Bas -Comparé au clopidogrel, le nouvel antiplaquettaire injectable cangrelor (The Medicine Compagny) permet de limiter les complications thrombotiques post-angioplastie sans augmentation préoccupante des saignements, d'après l'analyse combinée des données individuelles des patients des trois essais CHAMPION-PCI, CHAMPION-PLATFORM et CHAMPION-PHOENIX [1,2,3][,][4].

 
Ce que nous trouvons est assez rassurant. Nous prévenons vraiment avec efficacité les événements péri-procéduraux thrombotiques avec le cangrelor — Pr Philippe Gabriel Steg (hôpital Bichat, Paris)
 

Les résultats de cette analyse ont été présentés au congrès de l'ESC 2013 par le Pr Philippe Gabriel Steg (Université Paris-Diderot, Département HU FIRE, Hôpital Bichat, AP-HP, et INSERM U-698, France), auteur principal de l'étude [5]. Ils sont publiés simultanément dans le Lancet[6].

Pr Philippe Gabriel Steg

Interrogé par heart wire, le Pr Steg commente : « ce que nous trouvons est assez rassurant. Nous prévenons vraiment avec efficacité les événements péri-procéduraux thrombotiques avec le cangrelor. Comparés aux contrôles, il y a une réduction très nette des complications thrombotiques péri-procédurales et également des complications cliniques thrombotiques qui y sont associées ; en particulier pour le critère combiné : décès cardiovasculaire, infarctus du myocarde (IDM) et thrombose de stent. En outre, il y a une réduction significative de plus de 40 % des IDM avec onde Q. »

Cangrelor : rationnel et études précédentes

Le cangrelor est un nouvel anticoagulant antagoniste des récepteurs P2Y12 injectable. Son action est quasi-immédiate et rapidement réversible (demi-vie de 3 à 5 minutes), ce qui l'oppose aux antagonistes oraux comme le clopidogrel, le prasugrel ou le ticagrelor. En théorie, disposer d'un antagoniste d'action rapide et réversible comme le cangrelor pourrait être un atout en traitement d'urgence ou péri-opératoire.

Cependant, dans un premier temps, les résultats des essais comparant le cangrelor au clopidogrel avant procédure ou au clopidogrel administré en différé ont été décevants. Les essais randomisés CHAMPION-PCI et CHAMPION PLATFORM ont été arrêtés prématurément en 2009 après que des analyses intermédiaires aient montré une absence de supériorité du cangrelor en termes d'efficacité.

En revanche, l'essai CHAMPION-PHOENIX, présenté à l'ACC 2013, a montré que le cangrelor était plus efficace sur les événements ischémiques post-procédure que le clopidogrel, principalement du fait de la réduction des infarctus et des thromboses de stent.

Cependant, dans CHAMPION-PHOENIX, les résultats sur les risques de saignements étaient contradictoires entre les critères GUSTO et ACUITY.


Une méta-analyse sur données individuelles

La méta-analyse a comparé les complications thrombotiques post-angioplastie entre le cangrelor et le clopidogrel administé avant ou en fin d'angioplastie, en fonction des trois essais CHAMPION-PCI, CHAMPION-PLATFORM et CHAMPION-PHOENIX.

« La nouvelle méta-analyse est très importante parce qu'il s'agit d'une méta-analyse sur données individuelles. Nous avons analysé dans une même base de données tous les patients. Toutes les méta-analyses ne sont pas équivalentes entre elles. Sur le plan méthodologique, il est important d'avoir les données de chaque patient », souligne le Pr Steg.

La méta-analyse a colligé les données de près de 25 000 patients. Il s'agit de la totalité des patients traités par angioplastie et recevant du cangrelor des essais dans le monde entier.

« Nous avons ainsi une robustesse qui nous permet de regarder tous les sous-groupes », indique Gabriel Steg.

Dans les trois essais inclus dans la méta-analyse, les populations étudiées différaient par l'administration ou non de clopidogrel et le type de SCA (méta-analyse) : 11,6% STEMI, 57,4 % SCA ST-, 31% maladie coronarienne stable. En outre, les placebos différaient sur la dose de clopidogrel administrée et sur le moment de la prise. Dans la majorité des cas le clopidogrel a été débuté en fin d'angioplastie. Une situation moins fréquente en France qu'aux Etats-Unis.

Les définitions de l'IDM et des thromboses de stent variaient également. Pour la méta-analyse, l'IDM a été défini d'après la définition universelle publiée en 2007, celle utilisée dans CHAMPION-PHOENIX. Cette définition a été appliquée rétrospectivement aux données des essais CHAMPION-PCI et CHAMPION-PLATFORM.

Une réduction des complications les plus graves de 20%

La méta-analyse montre que l'utilisation du cangrelor pourrait constituer un progrès thérapeutique important pour les patients devant être traités par angioplastie coronaire avec stent.

Il en ressort une réduction d'environ 20% (3,8% contre 4,7%) des complications les plus graves de l'angioplastie (décès, infarctus, revascularisation urgente et thrombose de stent) et, en particulier, une réduction de plus de 40% du risque de thrombose de stent. En outre, il y a une réduction significative de plus de 40 % des IDM avec onde Q.

Il n'y a pas de diminution significative de la mortalité à 48 h et à un an (données CHAMPION-PCI-CHAMPION-PLATFORM).

Ces résultats sont obtenus à 48 heures et se maintiennent 30 jours après l'angioplastie. Ils sont concordants pour les différents groupes de patients étudiés (biomarqueurs élevés à l'entrée, diabète de type 2, âge >75 ans) et quelle que soit la pathologie à l'origine de l'angioplastie.

Critères d'efficacité cangrelor vs. contrôle


Cangrelor (%)
Placebo ou clopidogrel (%)
RR; p
Critère primaire de jugement (décès, IDM, revascularisation ou thrombose de stent à 48h)
3,8
4,7
0,81 [IC 95%, 0,71 à 0,91]; p=0,0007
Thrombose de stent à 48h
0,5
0,8
0,59 [IC 95%, 0,43 à 0,80]; p=0,0008
Critère secondaire composite (mortalité toutes causes, IDM, revascularisation à 48h)
3,6
4,4
0,81 [IC 95%, 0,71 à 0,92] ; p=0,0014
Décès à 48h
0,3
0,4
0,73 [IC 95%, 0,47 à 1,15] ; p=0,1694 (NS)
Critère primaire à 30 jours
5,3
6,1
0,87 [IC 95%, 0,78 à 0,97]; p=0,0099
Thrombose de stent à 30 jours
0,9
1,3
0,69 [IC 95%, 0,54 à 0,88]; p=0,0027
Critère secondaire composite (mortalité toutes causes, IDM, revascularisation à 30j)
5,1
5,7
0,88 [IC 95%, 0,79 à 0,98] ; p=0,0218
Mortalité à un an (CHAMPION-PCI-CHAMPION-PLATFORM)
3,3
3,7
0,89 [IC 95%, 0,75 à 1,07] ; p=0,2200 (NS)

Saignements et effets secondaires

Ces résultats sont obtenus sans augmentation des saignements graves ou des transfusions sanguines mais avec une augmentation modérée des saignements mineurs (16,8 contre 13,0%).

« Il y a un excès de saignements mais il s'agit d'hémorragies mineures et il est modeste. Le prix à payer en termes hémorragique semble tout à fait acceptable », indique le Pr Steg.

Saignements non liés à la procédure (à 48h)


Cangrelor
Clopidogrel
RR, p
Critères GUSTO
Saignements sévères/potentiellement mortels
0,2%
0,2%
1,22 (0,7 à 2,11) ; p=0,48
Modérés
0,6%
0,4%
1,36 (0,96 à 1,92) ; p=0,082
Faibles
16,8%
13%
1,35 ( 1,26 à 1,45) ; p<0,0001
Critères TIMI
Saignements majeurs
0,3%
0,2%
1,14 (0,69 à 1,90) :p=0,61
Faibles
0,6%
0,4%
1,51 (1,06 à 2,15) ; p=0,02
Critères ACUITY
Saignements Majeurs
4,2%
2,8%
1,53 (1,34 à 1,76) ; p<0,0001
Faibles
13,8%
11%
1,3 (1,2 à 1,4) ; p<0,0001
Transfusions
0,7%
0,6%
1,29 (0,94 à 1,76) ; p=0,11

Le taux d'effets secondaires sévères était similaire dans les deux groupes (2,2%) mais globalement, les effets secondaires étaient plus fréquents dans le groupe « cangrelor ». Le cangrelor était associé à un risque accru de dyspnée transitoire responsable d'arrêts de traitements dans 0,1% des cas.

En pratique, en France ?

En Europe, les patients sont, le plus souvent, traités avec les antiplaquettaires en amont de la chirurgie alors que dans l'étude de nombreux patients recevaient le clopidogrel à la fin de la procédure, amenant à s'interroger sur la portée de ces résultats.

Pour le Pr Steg, les résultats de l'étude ont moins de poids en Europe qu'aux Etats-Unis où moins de patients reçoivent des antiplaquettaires avant l'angioplastie par peur des saignements. « Le fait d'avoir le cangrelor, permettra aux américains de réaliser une angioplastie avec sécurité et efficacité sans complications péri-thrombotiques et sans prendre le risque d'une hémorragie si jamais la coronarographie montrait des lésions chirurgicales », explique-t-il.

Il ajoute, cependant, pour l'Europe, « compte tenu des résultats négatifs d'ACCOAST , et du fait que dans le syndrome coronarien aigu beaucoup de patients ne sont pas pré-traités par antiplaquettaire, si nous sommes amenés à faire une angioplastie chez quelqu'un qui n'a pas été pré-traité, je crois que le cangrelor est une option avec une flexibilité très importante », explique le Pr Steg.

L'étude a été financée par The Medicine Company. Le Pr Gabriel Steg déclare des travaux de recherche clinique pour l'INSERM U698, NYU School of Medicine, Sanofi, Servier ; des interventions comme orateur ou consultant pour Amarin, AstraZeneca, Bayer, Boehringer- Ingelheim, Bristol-Myers-Squibb, Daiichi-Sankyo, GSK, Lilly, Merck-Sharpe-Dohme, Otsuka, Pfizer, Roche, Sanofi, Servier, Novartis, The Medicines Company et Vivus ; la détention d'actions Aterovax.
Les liens d'intérêts des autres auteurs sont disponibles sur le site du Lancet.

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