Amsterdam, Pays-Bas -Comparé au clopidogrel, le nouvel antiplaquettaire injectable cangrelor (The Medicine Compagny) permet de limiter les complications thrombotiques post-angioplastie sans augmentation préoccupante des saignements, d'après l'analyse combinée des données individuelles des patients des trois essais CHAMPION-PCI, CHAMPION-PLATFORM et CHAMPION-PHOENIX [1,2,3][,][4].
Les résultats de cette analyse ont été présentés au congrès de l'ESC 2013 par le Pr Philippe Gabriel Steg (Université Paris-Diderot, Département HU FIRE, Hôpital Bichat, AP-HP, et INSERM U-698, France), auteur principal de l'étude [5]. Ils sont publiés simultanément dans le Lancet[6].
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Pr Philippe Gabriel Steg |
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Une méta-analyse sur données individuelles
La méta-analyse a comparé les complications thrombotiques post-angioplastie entre le cangrelor et le clopidogrel administé avant ou en fin d'angioplastie, en fonction des trois essais CHAMPION-PCI, CHAMPION-PLATFORM et CHAMPION-PHOENIX.
« La nouvelle méta-analyse est très importante parce qu'il s'agit d'une méta-analyse sur données individuelles. Nous avons analysé dans une même base de données tous les patients. Toutes les méta-analyses ne sont pas équivalentes entre elles. Sur le plan méthodologique, il est important d'avoir les données de chaque patient », souligne le Pr Steg.
La méta-analyse a colligé les données de près de 25 000 patients. Il s'agit de la totalité des patients traités par angioplastie et recevant du cangrelor des essais dans le monde entier.
« Nous avons ainsi une robustesse qui nous permet de regarder tous les sous-groupes », indique Gabriel Steg.
Dans les trois essais inclus dans la méta-analyse, les populations étudiées différaient par l'administration ou non de clopidogrel et le type de SCA (méta-analyse) : 11,6% STEMI, 57,4 % SCA ST-, 31% maladie coronarienne stable. En outre, les placebos différaient sur la dose de clopidogrel administrée et sur le moment de la prise. Dans la majorité des cas le clopidogrel a été débuté en fin d'angioplastie. Une situation moins fréquente en France qu'aux Etats-Unis.
Les définitions de l'IDM et des thromboses de stent variaient également. Pour la méta-analyse, l'IDM a été défini d'après la définition universelle publiée en 2007, celle utilisée dans CHAMPION-PHOENIX. Cette définition a été appliquée rétrospectivement aux données des essais CHAMPION-PCI et CHAMPION-PLATFORM.
Une réduction des complications les plus graves de 20%
La méta-analyse montre que l'utilisation du cangrelor pourrait constituer un progrès thérapeutique important pour les patients devant être traités par angioplastie coronaire avec stent.
Il en ressort une réduction d'environ 20% (3,8% contre 4,7%) des complications les plus graves de l'angioplastie (décès, infarctus, revascularisation urgente et thrombose de stent) et, en particulier, une réduction de plus de 40% du risque de thrombose de stent. En outre, il y a une réduction significative de plus de 40 % des IDM avec onde Q.
Il n'y a pas de diminution significative de la mortalité à 48 h et à un an (données CHAMPION-PCI-CHAMPION-PLATFORM).
Ces résultats sont obtenus à 48 heures et se maintiennent 30 jours après l'angioplastie. Ils sont concordants pour les différents groupes de patients étudiés (biomarqueurs élevés à l'entrée, diabète de type 2, âge >75 ans) et quelle que soit la pathologie à l'origine de l'angioplastie.
Critères d'efficacité cangrelor vs. contrôle Cangrelor (%) |
Placebo ou clopidogrel (%) |
RR; p |
|
Critère primaire de jugement (décès, IDM, revascularisation ou thrombose de stent à 48h) |
3,8 |
4,7 |
0,81 [IC 95%, 0,71 à 0,91]; p=0,0007 |
Thrombose de stent à 48h |
0,5 |
0,8 |
0,59 [IC 95%, 0,43 à 0,80]; p=0,0008 |
Critère secondaire composite (mortalité toutes causes, IDM, revascularisation à 48h) |
3,6 |
4,4 |
0,81 [IC 95%, 0,71 à 0,92] ; p=0,0014 |
Décès à 48h |
0,3 |
0,4 |
0,73 [IC 95%, 0,47 à 1,15] ; p=0,1694 (NS) |
Critère primaire à 30 jours |
5,3 |
6,1 |
0,87 [IC 95%, 0,78 à 0,97]; p=0,0099 |
Thrombose de stent à 30 jours |
0,9 |
1,3 |
0,69 [IC 95%, 0,54 à 0,88]; p=0,0027 |
Critère secondaire composite (mortalité toutes causes, IDM, revascularisation à 30j) |
5,1 |
5,7 |
0,88 [IC 95%, 0,79 à 0,98] ; p=0,0218 |
Mortalité à un an (CHAMPION-PCI-CHAMPION-PLATFORM) |
3,3 |
3,7 |
0,89 [IC 95%, 0,75 à 1,07] ; p=0,2200 (NS) |
Saignements et effets secondaires
Ces résultats sont obtenus sans augmentation des saignements graves ou des transfusions sanguines mais avec une augmentation modérée des saignements mineurs (16,8 contre 13,0%).
« Il y a un excès de saignements mais il s'agit d'hémorragies mineures et il est modeste. Le prix à payer en termes hémorragique semble tout à fait acceptable », indique le Pr Steg.
Saignements non liés à la procédure (à 48h) Cangrelor |
Clopidogrel |
RR, p |
|
Critères GUSTO |
|||
Saignements sévères/potentiellement mortels |
0,2% |
0,2% |
1,22 (0,7 à 2,11) ; p=0,48 |
Modérés |
0,6% |
0,4% |
1,36 (0,96 à 1,92) ; p=0,082 |
Faibles |
16,8% |
13% |
1,35 ( 1,26 à 1,45) ; p<0,0001 |
Critères TIMI |
|||
Saignements majeurs |
0,3% |
0,2% |
1,14 (0,69 à 1,90) :p=0,61 |
Faibles |
0,6% |
0,4% |
1,51 (1,06 à 2,15) ; p=0,02 |
Critères ACUITY |
|||
Saignements Majeurs |
4,2% |
2,8% |
1,53 (1,34 à 1,76) ; p<0,0001 |
Faibles |
13,8% |
11% |
1,3 (1,2 à 1,4) ; p<0,0001 |
Transfusions |
0,7% |
0,6% |
1,29 (0,94 à 1,76) ; p=0,11 |
Le taux d'effets secondaires sévères était similaire dans les deux groupes (2,2%) mais globalement, les effets secondaires étaient plus fréquents dans le groupe « cangrelor ». Le cangrelor était associé à un risque accru de dyspnée transitoire responsable d'arrêts de traitements dans 0,1% des cas.
En pratique, en France ?
En Europe, les patients sont, le plus souvent, traités avec les antiplaquettaires en amont de la chirurgie alors que dans l'étude de nombreux patients recevaient le clopidogrel à la fin de la procédure, amenant à s'interroger sur la portée de ces résultats.
Pour le Pr Steg, les résultats de l'étude ont moins de poids en Europe qu'aux Etats-Unis où moins de patients reçoivent des antiplaquettaires avant l'angioplastie par peur des saignements. « Le fait d'avoir le cangrelor, permettra aux américains de réaliser une angioplastie avec sécurité et efficacité sans complications péri-thrombotiques et sans prendre le risque d'une hémorragie si jamais la coronarographie montrait des lésions chirurgicales », explique-t-il.
Il ajoute, cependant, pour l'Europe, « compte tenu des résultats négatifs d'ACCOAST , et du fait que dans le syndrome coronarien aigu beaucoup de patients ne sont pas pré-traités par antiplaquettaire, si nous sommes amenés à faire une angioplastie chez quelqu'un qui n'a pas été pré-traité, je crois que le cangrelor est une option avec une flexibilité très importante », explique le Pr Steg.
L'étude a été financée par The Medicine Company. Le Pr Gabriel Steg déclare des travaux de recherche clinique pour l'INSERM U698, NYU School of Medicine, Sanofi, Servier ; des interventions comme orateur ou consultant pour Amarin, AstraZeneca, Bayer, Boehringer- Ingelheim, Bristol-Myers-Squibb, Daiichi-Sankyo, GSK, Lilly, Merck-Sharpe-Dohme, Otsuka, Pfizer, Roche, Sanofi, Servier, Novartis, The Medicines Company et Vivus ; la détention d'actions Aterovax. Les liens d'intérêts des autres auteurs sont disponibles sur le site du Lancet. |
Actualités Heartwire © 2013
Citer cet article: Meta-analyse CHAMPION : le cangrelor est supérieur au clopidogrel dans l'angioplastie - Medscape - 4 sept 2013.
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