Pr F Schiele : « Restons très prudent vis-à-vis des résultats de PRAMI»

Vincent Bargoin

3 septembre 2013

Amsterdam, Pays-Bas - L'étude PRAMI (Preventive Angioplasty in Acute Myocardial Infarction) qui vient d'être présentée en Hot Line du congrès de l'European Society of Cardiology, abouti à un résultat impressionnant : 65% de réduction des décès cardiovasculaires et récidive d'infarctus (IDM) chez les patients admis pour IDM-ST+ lorsque toutes les artères coronaires sténosées à plus de 50% sont dilatées immédiatement, en même temps que l'artère responsable de l'IDM, par rapport à des patients qui ne bénéficient d'une angioplastie qu'au niveau de l'artère infarcie [1].

Interrogé par heartwire, le Pr François Schiele (CHU de Besançon) appelle à une grande prudence vis-à-vis de ce résultat.

Pr François Schiele

La méthodologie, pour commencer, accuse certaine faiblesses. L'effectif, qui, avec 465 patients, reste modeste. Le nombre de centres également : 5 centres britanniques. Le Pr Schiele parle d'une étude « faiblement multicentrique ». Le simple aveugle, est également imparfait, bien qu'en l'espèce, il soit difficilement évitable. Enfin, et surtout, l'interruption prématurée de l'étude.

« L'interruption prématurée pour bénéfice est extrêmement pénalisante pour une étude », souligne le Pr Schiele.

Le tout ou rien…

Mais le principal problème n'est pas là. Il réside dans une sorte de tout ou rien, qui consiste à traiter immédiatement toutes les lésions d'un patient, ou à retarder au contraire la dilatation jusqu'à l'apparition de symptômes.

« L'IDM-ST+ se solde par une mortalité hospitalière de l'ordre de 5% lorsque seule l'artère critique est traitée », rappelle le Pr Schiele. Dans ces conditions, traiter immédiatement des artères sténosées est une prise de risque non indispensable.

« La procédure immédiate est réalisable dans certains cas » note-t-il, « lorsque l'intervention sur l'artère responsable se déroule bien, que les autres lésions sont faciles à traiter, que l'environnement pharmacologique est correct, que l'intervention se déroule de jour, avec une équipe complète, etc… »

« Mais tout dépend du contexte. Traiter de nuit, avec une équipe restreinte, un patient tritronculaire devient très discutable ».

Et c'est bien pour cette raison que la plupart des centres pratiquent la « staged procédure », qui consiste à retarder la dilatation des lésions importantes, mais non directement impliquées dans l'IDM, jusqu'à ce que le patient soit stabilisé, et que le contexte de sécurité soit correct.

Au demeurant, « ce message est celui de FAME II », souligne le Pr Schiele. « Les résultats de cette étude montrent qu'il ne faut pas laisser de lésions serrées ischémiantes ».

Au fond, l'intervention extensive dans PRAMI ne fait que reprendre ce principe, mais dans des conditions de risque maximum. Quant à l'intervention sur la seule coronaire coupable, en retardant la dilatation des lésions annexes jusqu'à l'apparition de symptômes, « elle ne correspond pas à ce qui se fait depuis FAME II », souligne le Pr Schiele.

« Le bras contrôle souffre de telles critiques que l'on peut se demander si ce n'est pas cette pénalisation d'un bras qui a justifié l'interruption de l'étude », résume-t-il.

… versus la voie du milieu

Depuis FAME II, l'option à la fois la plus efficace et la plus sûre consiste à reporter - ce qui ne signifie pas abandonner - le traitement des lésions significatives. « Le délai de réintervention est très variable », note le Pr Schiele. « Si le patient va bien après la prise en charge initiale, et qu'il faut traiter une sténose très serrée, on peut le garder 3 ou 4 jours à l'hôpital, et réintervenir dans ce délai. Au pire, le séjour hospitalier est allongé de 24 heures ».

« Mais on peut également reprendre certains patients un mois après l'IDM. Et en ce cas, on peut traiter des lésions très techniques, après avoir bien préparé l'intervention. Revoir le patient à distance n'est d'ailleurs pas inutile pour faire le point sur sa compréhension de la prévention secondaire et le traitement antiplaquettaire », ajoute le Pr Schiele.

Au total, donc, ni le bras intervention, ni le bras contrôle de PRAMI ne correspondent à la pratique actuellement la plus répandue, qui emprunte la voie du milieu : traiter, oui, mais dans le meilleur contexte d'efficacité et de sécurité.

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