PRAMI stoppée pour cause de succès de l'angioplastie préventive dans l'IDM

Vincent Bargoin

1er septembre 2013

1er septembre 2013

Amsterdam, Pays-Bas - Lorsqu'un patient est admis en salle d'angioplastie pour IDM-ST+, dilaté sur la coronaire fautive, et que l'image donne à voir d'autres artères sténosées à plus de 50%, mais a priori non impliquées dans l'évènement, la question d'étendre préventivement l'intervention à ces vaisseaux douteux se pose à tout angioplasticien. « Un vrai dilemme clinique », a indiqué le Pr David Wald (Wolfson Institute of Preventive Medicine, Londres, Grande-Bretagne) en présentant l'étude PRAMI( Preventive Angioplasty in Acute Myocardial Infarction) en Hot Line du congrès de l'European Society of Cardiology[1]. Les résultats, publiée simultanément dans le New England Journal of Medicine[2] sont toutefois sans ambiguïté : oui, il faut dilater.

L'étude a même été interrompue prématurément par le comité de surveillance, alors que le risque relatif de survenue d'un décès cardiaque, ou d'un IDM non fatal, ou encore, d'une angine réfractaire était de 0,35 dans le groupe « angioplastie étendue » par rapport au groupe « angioplastie restreinte ».

Pr David Wald

Les résultats parlent tellement d'eux même que « la conclusion est claire », a souligné le Pr Wald.

Les sténoses > 50%

Initiée en 2008 dans cinq centres britanniques (Londres, Glasgow, Swansea, Newcastle, Norwich), PRAMI a donc été stoppée le 24 janvier 2013, après recrutement de 465 patients consécutifs.

Ces patients ont été inclus sans restriction d'âge. Ils étaient victimes d'un IDM-ST+, et présentaient une maladie au niveau de plusieurs coronaires, diagnostiquée lors de l'angioplastie. Dans le NEJM, les auteurs notent que « l'essai a été limité aux IDM-ST+ (y inclus 3 patients avec bloc de branche gauche) parce qu'à la différence des IDM-ST-, ces patients présentent généralement une artère infarcie clairement identifiable (souvent occluse), et facilement distinguable des coronaires non infarcies ».

La randomisation a été effectuée après succès de la première angioplastie, réalisée sur l'artère coupable, et s'ils présentaient une sténose d'au moins 50% sur au moins une autre coronaire, et que cette ou ces lésions étaient estimées traitables par l'angioplasticien. « Le cardiologue traitant devait estimer que l'angioplastie restreinte à l'artère infarcie, ou étendue aux autres artères sténosées, étaient deux options également acceptables », résument les auteurs.

On note enfin que toutes les décisions, hormis la randomisation, étaient laissées au choix du médecin traitant. Les proportions de stents nus et de stents actifs utilisés, et les traitements médicaux per et post procédure, étaient équivalents dans les deux groupes.

Des résultats sans appel

Le suivi moyen, avant interruption de l'étude, a duré 23 mois. Le critère primaire était un composite associant décès CV, IDM non fatals et angine réfractaire. Il a été observé chez 21 patients traités sur tout le réseau coronarien, et chez 53 patients dont seule l'artère infarcie avait été traitée.

Résultats de l'angioplastie préventive dans PRAMI (seuls les premiers évènements survenus sont comptabilisés)


Angio. Préventive (n=234)
Angio. Restreinte (n=231)
RR ; [IC 95%]
P
Décès CV+IDM non fatal+angor réfractaire
21
53
0,35 ; [0,21-0,58]
<0,001
Décès CV+IDM non fatal
11
27
0,36 ; [0,18-0,73]
0,004
Décès CV
4
10
0,34 ; [0,11-1,08]
0,07
IDM non fatal
7
20
0,32 ; [0,13-0,75]
0,009
Angor réfractaire
12
30
0,35 ; [0,18-0,69]
0,002

Considérés indépendamment, les deux principaux critères du composite (décès CV+ IDM) sont donc significatifs, ainsi que les critères isolés, à l'exception des décès CV - dont la tendance est malgré tout hautement suggestive.

En présentant l'étude, le Pr Wald a par ailleurs souligné la significativité du critère restreint aux deux types d'évènements les plus à craindre : les décès CV et les IDM non fatals.

On note encore que les revascularisations répétées, chez les patients symptomatiques, étaient elles aussi plus nombreuses parmi les patients n'ayant pas bénéficié de l'angioplastie préventive (16 vs. 46 ; RR : 0,30 ; [0,17-0,56]), mais que l'incidence des décès non CV était identique dans les deux groupes (8 vs. 6 ; RR : 1,10 ; [0,38-3,18]).

« Ces résultats n'étaient pas matériellement affectés par les cinq covariables préspécifiées - âge, sexe, présence ou absence de diabète, localisation de l'infarctus, nombre de coronaires sténosées », précisent encore les auteurs, « ni par le centre ».

Les résultats en per protocole sont par ailleurs équivalents aux résultats en intention de traiter.

Enfin, la durée de l'intervention était évidemment allongée (+ 20 minutes ; 40%), tandis que la dose reçue en fluoroscopie et le volume de produit de contraste étaient supérieurs dans le groupe traité préventivement. Mais les taux de complications (AVC per procédure, saignements impliquant une transfusion ou une chirurgie, et néphropathies par produit de contraste conduisant à la dialyse) étaient identiques dans les deux groupes (p=0,84).

Trois (bonnes) questions en suspens

Dans leur discussion, les auteurs soulignent trois questions, effectivement inévitables.

Premièrement, le bénéfice de l'angioplastie préventive, constaté dans l'IDM-ST+, peut-il être étendu aux IDM ST-?

Deuxièmement, jusqu'à quel seuil de sténose (ici, 50%) peut-on attendre un bénéfice de l'angioplastie préventive ?

Troisièmement, une mesure du flux sanguin, et notamment la mesure de la fraction de flux de réserve (FFR) offrirait-elle un avantage par rapport à l'évaluation angiographique sur laquelle se base PRAMI ?

« Des recherches plus poussées sont nécessaires pour répondre à ces questions », concluent les auteurs.

En attendant, la révision des recommandations sur l'IDM ST+ est clairement en ligne de mire.

« Les guidelines actuelles sur la prise en charge de l'IDM-ST+ recommandent l'angioplastie de la seule artère infarcie, du fait de l'absence de preuve de l'efficacité de l'angioplastie préventive », soulignent les auteurs. « Cette incertitude a conduit à une variabilité des pratiques, certains cardiologues interventionnels choisissant de réaliser ces angioplasties préventives immédiatement, en dépit des recommandations, tandis que d'autres retardent ces angioplastie jusqu'à récupération de l'IDM aigu, d'autres encore limitant cette procédure aux cas de récurrence des symptômes, ou aux patients chez lesquels l'ischémie est documentée ».

« Les résultats de cet essai aident à résoudre cette incertitude en montrant clairement que l'angioplastie préventive est une meilleure stratégie que la restriction de l'intervention aux cas d'angor réfractaire ou de récidive d'IDM. Toutefois, nos résultats ne permettent pas de répondre à la question du délai de l'angioplastie préventive (immédiate versus retardée), qui demande à être clarifiée dans un essai spécifique ».

Le Pr David Wald a indiqué n'avoir aucun conflit d'intérêt.

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