Cas clinique : Dyspnée mystérieuse et persistante complétée d’une toux avec expectorations sales

Dr Luis Soler

Auteurs et déclarations

25 septembre 2013

25 septembre 2013
Un homme de 52 ans se présente avec une toux et un souffle court évoluant depuis 5 mois. Sa toux est productive avec expectoration de crachats marron et nauséabonds. Il ne décrit pas de fièvre, de frissons ou de raideur. Il a bon appétit mais constate avoir perdu 3,6 kg ce mois-ci. Les comorbidités du patient sont une hypertension artérielle, une hyperlipidémie, et une intoxication tabagique chronique d’environ 60 PA. Il ne déclare aucune consommation de stupéfiant ou intoxication alcoolique. Sa sérologie HIV est à priori négative.

À l’examen clinique, il est retrouvé : une fréquence respiratoire à 24 mouvements par minute, une tension artérielle à 124/76 mm Hg, et un pouls à 92 btm par minute. Sa température prise oralement est de 36,6 °C et sa SaO2 est de 92 % en air ambiant. Le patient présente une mauvaise hygiène bucco-dentaire, à l’origine de multiples caries et d’une gingivopathie. L’auscultation des poumons met en évidence une diminution du murmure vésiculaire dans l’hémithorax gauche, avec une matité à la percussion de toute la base gauche et des parois latérales de l’hémithorax. Les vibrations vocales sont aussi diminuées dans cette région. Le reste de l’examen clinique, comprenant l’examen cardiovasculaire est sans particularité.

La numération formule sanguine est dans les limites de la normale, sans leucocytose évidente.

Les figures 1 et 2 montrent les clichés du thorax, et la figure 3 montre le scanner thoracique.

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Les radiographies thoraciques du patient suggèrent la présence d’un épanchement pleural (figures 1-2). Son scanner thoracique confirme la présence d’un épanchement pleural limité (figure 3), sans infiltration du parenchyme pulmonaire, qui pourrait pencher en faveur d’une pneumopathie à l’origine de cet épanchement. Une ponction pleurale a été effectuée et du pus franc a été obtenu : ce dernier point est compatible avec le diagnostic d’empyème. Les analyses du liquide recueilli révèlent un pH à 7,1 (< 7,2 suggère un empyème), un taux de globules blancs à 50 X 109/L (>50 X 103/uL), une glycémie à 2,3 mmol/L (42 mg/dL ; <3,33 mmol/L ou <60 mg/dL est en faveur de l’empyème), et un taux de LDH > 1000 U/L (> 1000 U/L est aussi compatible avec l’empyème).

La pneumopathie est le résultat d’un épanchement parapneumonique pour 36 à 57 % des patients. Moins de 5 % des épanchements parapneumoniques évoluent en empyème. Cependant, pour environ 10 % des patients qui présentent un épanchement pleural septique, ni une origine infectieuse pulmonaire, ni une autre étiologie (comme un traumatisme thoracique pénétrant, une rupture oesophagienne, une inoculation de la cavité pleurale après geste thoracique invasif, ou extension d’un abcès sus-diaphragmatique ou paravertébral) ne peuvent être déterminées. Dans ce cas, sans infiltration évidente du parenchyme ou autre étiologie probable, un empyème non parapneumonique (ou empyème primitif) a été diagnostiqué. Des microorganismes issus de la cavité buccale ont été à l’origine de cet épanchement pleural.

Les facteurs individuels prédisposant à l’empyème sont le sexe masculin, la maladie périodontique, le diabète sucré, la néoplasie, l’alcoolisme, l’infection HIV, les maladies vasculaires et du collagène, la chirurgie, le traumatisme et les maladies pulmonaires chroniques et obstructives. Ce patient avait deux facteurs de risque : le sexe masculin et la mauvaise hygiène bucco-dentaire. Associée à ces deux risques, il existait aussi une longue et importante intoxication tabagique, suggérant le développement probable d’une BPCO, mais ses fonctions respiratoires n’avaient jamais été évaluées.

Des données de plusieurs études effectuées sur l’empyème sont en faveur d’une thérapeutique agressive, qui vise à identifier de façon très claire les microorganismes à l’origine de l’infection, d’administrer les antibiotiques spécifiquement dirigés contre les agents en cause, et drainer l’épanchement pleural septique autant que possible. Les agents en cause les plus souvent incriminés sont des germes multi-résistants, comme les variétés de Pseudomonas, de Klebsielle, le Staphyloccoque aureus (incluant aussi le SARM), le Streptoccoque pneumoniae, les variétés de Nocardia, le bacille de Koch (mycobactérie), et (moins fréquemment) des variétés de champignons. Une antibiothérapie empirique est habituellement débutée à base d’Imipenem ou bien l’association Piperaccilline-Tazobactam, jusqu’à ce que le germe soit définitivement identifié dans les cultures du liquide pleural. Si l’empyème est secondaire à un traumatisme pénétrant du thorax, les antibiotiques utilisés doivent couvrir aussi la flore cutanée. Si un SARM est suspecté, la vancomycine doit être incluse dans le plan de traitement. Des cultures pour le bacille de Koch et autres mycobactéries doivent être également réalisées.

Le drainage de l’espace pleural peut être réalisé de plusieurs manières, en insérant un drain pleural, avec ou sans installation d’agents fibrinolytiques pour lyser les épanchements cloisonnés (afin d’améliorer le drainage des fluides infectés à travers le drain pleural). Les techniques chirurgicales incluent la chirurgie thoracique vidéo assistée et la thoracotomie ouverte. L’approche optimale est quelque peu controversée et dépend réellement des ressources cliniques disponibles, de l’expérience du praticien et des co-morbidités du patient. Le taux de mortalité d’un empyème thoracique s’étend de 1 à 19 % pour les jeunes adultes en bonne santé. Le pronostic est plus sombre chez les patients âgés, pour ceux qui présentent des co-morbidités pulmonaires, cardiaques ou rénales, et pour les patients dont l’empyème est survenu à l’hôpital.

Pour ce cas, le patient a bien répondu aux antibiotiques et au drainage pleural. Celui-ci a été ensuite adressé à un dentiste pour la remise en état bucco-dentaire.

Ce cas a été initialement publié sur Medscape.com, le 13 septembre 2012 et traduit par Aurore Blésius, Docteur en oncologie médicale.

Description du cas : Dr Ryland P. Byrd, Jr ; Dr Said B. Iskandar ; Dr Thomas M. Roy


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