Premier épisode de psychose : préférer un traitement au long cours « light »

Aude Lecrubier, Nancy A. Melville

Auteurs et déclarations

6 août 2013

Premier épisode de psychose : préférer un traitement au long cours « light » en antipsychotiques

Chez certains patients en rémission d'un 1er épisode psychotique et au-delà de 6 mois, le traitement d'entretien par antipsychotiques serait plus néfaste qu'autre chose sur le long terme.
6 août 2013

Leeuwarden, Pays-Bas — Les patients qui reçoivent un traitement d'entretien par antipsychotiques lorsqu'ils sont en rémission d'un premier épisode psychotique se portent moins bien, à long terme, que ceux qui bénéficient d'une réduction des doses ou d'un arrêt du traitement après quelques mois, selon une étude publiée dans le JAMA Psychiatry du 3 juillet [1].

Auparavant, plusieurs études ont montré que sur le court terme, baisser les doses d'antipsychotiques ou arrêter le traitement augmentait le taux de rechute. Cette étude est la première à offrir une perspective sur le long terme, avec un suivi allant jusqu'à 7 ans.

« À notre connaissance, il s'agit de la première étude qui montre l'intérêt à long terme de réduire rapidement les doses d'antipsychotiques chez les patients en rémission d'un premier épisode psychotique », indiquent les auteurs.

Au-delà de 6 mois, meilleure évolution fonctionnelle en réduisant les doses


Le Dr Lex Wunderink et coll. (Friesland Mental Health Services, Leeuwarden, Pays-Bas), ont enrôlé 103 patients psychotiques en rémission d'un premier épisode psychotique initialement inclus dans un essai clinique randomisé de 2 ans comparant le traitement d'entretien par antipsychotiques versus la baisse ou l'arrêt des antipsychotiques. Ils ont suivi les patients pendant 7 ans.

Globalement, les participants n'avaient pas fait un premier épisode psychotique très sévère, notent les auteurs.

Bien que l'étude n'ait pas spécifié les médicaments antipsychotiques utilisés, le Dr Wunderink a précisé à l'édition internationale de Medscape qu'il s'agissait d'antipsychotiques classiques comme la rispéridone, l'olanzapine et la clozapine, et dans une plus faible proportion d'aripiprazole, de quétiapine et d'antipsychotiques de première génération.

Dans l'essai randomisé initial sur deux ans, après 6 mois de rémission à la suite d'un premier épisode psychotique, 128 patients ont été randomisés pour recevoir l'une ou l'autre des stratégies thérapeutiques pendant 18 mois.

À la fin de cette première étude à court terme, le taux de rechute était significativement plus élevé dans le groupe « réduction des doses/arrêt de traitement », et aucune amélioration de la rémission fonctionnelle n'était observée avec l'abaissement des doses.

En revanche, après 7 ans de suivi, le taux de guérison défini par une rémission symptomatique et fonctionnelle pendant au moins 6 mois était de 40 % dans le groupe dont les doses d'antipsychotiques avaient été baissées contre 17,6 % dans le groupe qui avait reçu le traitement d'entretien, soit une différence de plus du double.

La rémission fonctionnelle dans le groupe « réduction des doses/arrêt de traitement » était de 46,2 vs 19,6 % dans le groupe « traitement d'entretien ». Il n'y avait cependant pas de rémission symptomatique entre les deux groupes.

Un résultat particulièrement important selon le Dr Wunderink pour qui « le domaine fonctionnel est celui qui compte vraiment pour le patient. »

« J'aime cet argument selon lequel la fonction compte plus que les symptômes », a commenté le Dr Philip R. Muskin, (professeur de psychiatrie au centre médical universitaire Columbia, New York, États-Unis) pour l'édition internationale de Medscape. Il rapporte d'ailleurs que certains patients qui ont des symptômes psychotiques sont bien insérés dans la société ; certains seraient même à la direction générale d'entreprises.

L'hypothèse d'une inhibition dopaminergique délétère sur le long terme


L'hypothèse de départ des auteurs est que l'inhibition dopaminergique induite par les antipsychotiques est bénéfique et nécessaire pour traiter les symptômes des épisodes aigus mais qu'elle ne joue pas vraiment sur les mécanismes pathologiques sous-jacents à la plupart des psychoses, et notamment la schizophrénie, qui restent encore largement inconnus.

« Nous avons eu l'intuition que le blocage dopaminergique [sur le long terme] pouvait avoir un impact négatif sur la capacité fonctionnelle, ce qui s'est avéré vrai, comme l'ont montré nos résultats sur le long terme », commente le Dr Wunderink.

Sur la durée, la baisse des antipsychotiques « a estompé le blocage dopaminergique redondant et a permis de retrouver une meilleure fonctionnalité », explique-t-il.

Bien que le Dr Wunderink recommande que de nouvelles recherches soient menées sur le sujet, selon lui, ces résultats incitent à s'écarter des recommandations qui préconisent la mise en place d'un traitement d'entretien.

« [Ces résultats] signifient que nous devons envisager les stratégies de réduction des doses chez tous les patients qui ont fait un premier épisode psychotique et qui sont en rémission pour promouvoir la récupération fonctionnelle. Ces stratégies de réduction des doses devraient être mieux élaborées, en ajoutant, par exemple, des thérapies psychologiques comme les thérapies cognitivo-comportementales […] », explique-t-il.

Identifier rapidement les candidats aux faibles doses


Dans un éditorial accompagnant l'article, le Dr Patrick McGorry et coll. (Université de Melbourne, Victoria, Australie) qualifient l'étude de « novatrice » et appellent les médecins à identifier les patients qui pourraient bénéficier d'une réduction des doses d'antipsychotiques.

« Il semble désormais probable que chez les patients qui sont en rémission après un premier épisode psychotique, jusqu'à 40 % aient un bon niveau de guérison à long terme sans antipsychotiques ou avec des doses réduites. Il est important de les identifier à un stade précoce », soulignent-ils.

Pour le Dr McGorry, la réduction des doses paraît plus sure que l'arrêt du traitement et les praticiens devraient opter pour cette option, au moins chez les patients qui ont des rémissions importantes et précoces.

Une opinion partagée par le Dr Muskin : « Ce que vous pouvez retenir de cette étude est que si vous traitez un patient pendant un an, en particulier quelqu'un qui a peu de symptômes et qui répond à des doses relativement faibles de médicaments, vous pouvez probablement envisager de ne pas le maintenir sous antipsychotiques indéfiniment, et, peut-être tenter d'abaisser les doses lentement tout en le suivant de près. »

Ce sujet a fait l'objet d'une publication dans Medscape.com.

L'étude a été financée par Janssen-Cilag Pays-Bas et Friesland Mental Health Services. Les Drs Wunderink, McGorry, et Muskin n'ont pas rapporté de liens d'intérêts en rapport avec le sujet.

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