Recommandations aux voyageurs 2013 : paludisme

Aude Lecrubier

Auteurs et déclarations

24 juillet 2013

Recommandations aux voyageurs 2013 : paludisme

Photographie 2013 du paludisme, nouveaux traitements et recommandations.
24 juillet 2013

Paris, France - Les conseils aux voyageurs se rendant en zone impaludée figurent dans les Recommandations aux voyageurs, édition 2013, publiées dans le Bulletin épidémiologique hebdomadaire du 4 juin 2013 [1]. Un tour d'horizon des zones à risque, des nouveaux traitements et des recommandations aux voyageurs.

Selon le Comité des maladies liées aux voyages et des maladies d'importation (CMVI), le nombre de cas de paludisme d'importation a été estimé à environ 3 510 en 2012 pour l'ensemble de la France métropolitaine, soit un chiffre stable par rapport à 2011.

« Comme pour les dernières années, les pays de contamination sont toujours majoritairement situés en Afrique subsaharienne (95,8%), les cas surviennent principalement chez des sujets d'origine africaine (78%), résidant en France ou arrivant d'Afrique, et ils sont dus en majorité à l'espèce Plasmodium falciparum (88%).

La diminution exceptionnelle des cas observée pour les Comores en 2011 (-80%) se maintient alors que l'on observe une augmentation des cas pour la Côte d'Ivoire (+23%) et le Mali (+45%) qui avait fortement baissé en 2011 (-40%) et une diminution pour le Cameroun (-54%) dont le nombre avait augmenté d'environ 20% en 2011 », indique le BEH.

Parmi les cas importés, 198 ont évolué vers des formes graves, provoquant 9 décès. Les deux chiffres sont en augmentation non statistiquement significative par rapport à 2011.

L'Arménie et le Kazakhstan, précédemment considérés comme à risque, ont été déclarés indemnes de paludisme et classés dans le groupe 0.

En revanche, des infections à P. knowlesi, parasite du singe sont, à présent, retrouvées chez l'homme dans toute l'Indonésie, en Malaisie, à Singapour, en Thaïlande, aux Philippines, et à présent à Brunei. P. knowlesi n'a pas pour l'instant montré de résistances aux antipaludiques.

Les résistances de P. falciparum aux antipaludiques s'étendent : Madagascar passe en groupe 3 en raison de l'apparition de résistances au proguanil, faisant de toute l'Afrique subsaharienne une zone de multirésistance.

Le sud du Viêt Nam est désormais dans la liste des pays du groupe 3 (prévalence élevée de chloroquinorésistance ou de multirésistance) où est apparue une résistance à la méfloquine.

Deux nouveaux traitements : Malacef et Euratesim


Il faut noter « l'arrivée salutaire de deux nouveaux traitements pour la prise en charge du paludisme, dans ses formes graves : l'artésunate (Malacef®) et non compliquées : association dihydroartémisinine pipéraquine (Euratesim®/ Sigma-Tau) », note Eric Caumes, Président du Comité des maladies liées aux voyages et des maladies d'importation du HCSP, dans un éditorial accompagnant les recommandations.

En effet, pour le traitement des formes graves de l'enfant comme de l'adulte, le HCSP a émis en février 2013 un avis recommandant l'artésunate injectable (Malacef®, laboratoire Guilin Pharmaceutical en Chine, distribution en Europe : laboratoires ACE-pharmaceuticals).

Selon le HCSP, L'artésunate IV doit être maintenant le traitement de première intention du paludisme grave à Plasmodium falciparum chez l'adulte et chez l'enfant.

Il est distribué dans le cadre d'une autorisation temporaire d'utilisation (ATU) nominative.

La posologie recommandée est de 2,4 mg/kg à 0 heure, 12 heures et 24 heures, puis toutes les 24 heures. Un maximum de 9 doses, soit 7 jours de traitement complet, pourra être administré.

Le traitement par voie IV doit être poursuivi tant que la voie orale ou la sonde gastrique (pour les patients encore intubés) ne sont pas possibles.

Un relais par voie orale peut être envisagé après 3 doses minimum de Malacef®. Ce relais est obligatoire pour tout traitement inférieur à 9 doses afin d'éviter les recrudescences parasitaires tardives.

Les médicaments antipaludiques pouvant être utilisés pour ce relais sont de préférence des bithérapies comprenant un dérivé de l'artémisinine [artémether-luméfantrine (Riamet®, Coartem®), ou DHA-pipéraquine (Eurartésim®)] et en cas de contre-indication à l'utilisation de la luméfantrine ou de la pipéraquine, l'atovaquone-proguanil (Malarone®) ou la méfloquine (Lariam®).

La chimioprophylaxie en fonction des zones


Les chimioprophylaxies recommandées contre le paludisme, pays par pays, et les schémas prophylactiques font l'objet de plusieurs tableaux.

Pays du groupe 0 : pas de chimioprophylaxie

Pays du groupe 1 : zones sans chloroquinorésistance

  1. chloroquine (Nivaquine® 100).

Pays du groupe 2 : zones de chloroquinorésistance

  1. chloroquine (Nivaquine® 100) et proguanil (Paludrine® 100) ;

  2. association chloroquine-proguanil (Savarine®) ;

  3. association atovaquone-proguanil (Malarone®).

Pays du groupe 3 : zones de prévalence élevée de chloroquinorésistance et de multirésistance

  1. méfloquine (Lariam® 250) ;

  2. association atovaquone-proguanil (Malarone®) ;

  3. doxycycline (Doxypalu®, Granudoxy® Gé, Doxy® Gé).

Dans ce groupe, il existe des zones de méfloquino-résistance : Timor Oriental, zones forestières de part et d'autre des frontières de la Thaïlande avec le Cambodge, le Myanmar (ex-Birmanie), le Laos et le sud du Vietnam.

Le HSCP fournit plusieurs listes exhaustives des moyens de prévention disponibles contre les piqûres de moustiques mais rappelle qu' « aucun moyen préventif n'assure à lui seul une protection totale. Et que toute fièvre au retour des tropiques, quels que soient les symptômes associés, doit être considérée a priori comme pouvant être d'origine palustre et nécessite une consultation en urgence. »

Une nouvelle procédure de déclaration des effets indésirables

Le HCSP rappelle que la nouvelle procédure de déclaration des effets indésirables doit être effectuée par « tout médecin, chirurgien-dentiste, sage-femme ou pharmacien ayant constaté un effet indésirable grave ou inattendu pouvant être dû à un médicament ou à un produit mentionné à l'article R.5121-150 du Code de la santé publique, dont les vaccins. » Voir le site de l'Ansm.


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