Surveillance CV après radiothérapie du thorax : tous les 5-10 ans

Vincent Bargoin

24 juillet 2013

Liège, Belgique - Les sujets atteints d'un cancer et traités par radiothérapie au niveau du thorax doivent subir un examen cardiovasculaire dans les cinq à dix ans qui suivent l'irradiation, en fonction de leur risque cardiovasculaire. Cette surveillance doit ensuite être renouvelée régulièrement, selon le même intervalle de temps.

C'est la conclusion à laquelle ont abouti des experts de l'European Association of Cardiovascular Imaging (EACVI), de l'European Society of Cardiology (ESC), et de l'American Society of Echocardiography (ASE). Leurs recommandations sont publiées dans l'European Heart Journal - Cardiovascular Imaging[1].

Vu la rareté des données sur la question, ces recommandations relèvent en fait du consensus d'experts. Il s'agit néanmoins de la première codification de la surveillance de ces patients au plan cardiovasculaire.

Or, comme l'indique le Pr Patrizio Lancellotti (Liège, Belgique), qui présidait le groupe d'experts, « la prévalence des cardiopathies radio-induites augmente avec l'amélioration de la survie après cancer ».

« C'est un risque à long terme », ajoute-t-il, « qui se manifeste 5 à 20 ans après l'irradiation ».

Concrètement, les cardiologues sont donc aujourd'hui face à des « des sujets ayant survécu à un lymphome de Hodgkin ou à un cancer du sein, qui ont reçu de fortes doses au niveau de la poitrine, dans le cadre des anciens protocoles de traitement ».

Au demeurant, sans faire de statistique, on constate que cette question de la radiothérapie tend à faire l'objet d'un nombre croissant de communications dans les congrès.

Les chiffres de l'Institut Gustave-Roussy

En 2011, l'Institut Gustave Roussy (IGR, Villejuif) a publié des chiffres concernant le risque cardiovasculaire de femmes traitées pour cancer du sein entre 1954 et 1984. Cette cohorte qui apporte pour la première fois des données à long terme, constate un excès de décès cardiovasculaires 20 ans après radiothérapie [2].

Le risque de décès cardiaque était multiplié par un facteur 1,76 [1,34-2,31], avec un sur-risque particulièrement élevé pour les femmes traitées pour un cancer du sein gauche.


Des lésions diverses, à rechercher tous les 5-10 ans

Chez une personne irradiée pour maladie de Hodgkin, cancer du sein, de l'œsophage, les cardiopathies radio-induites peuvent être très diverses : péricarde, myocarde, valves, coronaires et vascularisation en général, y inclus l'aorte. Chez les sujets traités par radiothérapie pour cancer du cou, il faut aussi penser à la carotide et au risque d'AVC.

Epidémiologiquement, la fréquence de ces atteintes cardiaques ou vasculaires est mal précisée. On l'estime entre 10 et 30% chez les patients irradiés au niveau de la poitrine, avec un délai d'apparition compris entre 5 et 10 ans.

En pratique, le dépistage repose sur les outils classiques (échographie, CT-scan, IRM). Tout le problème est qu'aucune surveillance de routine n'existe pour le moment.

Dans leurs recommandations, les experts insistent donc sur quatre aspects.

  • Avant de commencer une radiothérapie au niveau de la poitrine, il est important d'évaluer le risque cardiovasculaire des patients, de procéder à un examen clinique, et d'obtenir une échocardiographie de référence.

  • Les patients irradiés au niveau de la poitrine, notamment pour cancer du sein ou lymphome, doivent avoir des examens cardiaques post-radiothérapie. Chez un sujet dont l'examen initial a prédit un risque, l'échéance est de cinq ans, et dix ans dans le cas contraire.

  • Cette surveillance doit être renouvelée à intervalle de 5 à 10 ans, selon le risque du patient.

  • Enfin, s'agissant des patients irradiés il y a des années, et pour lesquels on ne dispose d'aucune donnée initiale, les experts estiment qu'ils devraient tous être examinés sur le plan cardiaque, et pour commencer, passer une échocardiographie.

Le Pr Lancellotti note au passage que « l'échocardiographie est l'imagerie de première ligne, mais que chez certains patients, l'imagerie de stress, le CT scan et l'IRM peuvent être nécessaires. Par exemple, l'IRM sera nécessaire pour voir la fibrose myocardique, et le CT-scan pour voir les calcifications ».

Vers un registre européen ?

La situation des patients anciennement irradiés est la plus difficile, puisque rien n'a été préparé pour les suivre sur le plan cardiovasculaire. Le Pr Lancellotti met néanmoins en garde. « La radiothérapie utilise maintenant des doses plus faibles, mais les patients restent à risque de développer des cardiopathies radio-induites, en particulier lorsque le cœur est directement exposé ».

Typiquement, une femme atteinte d'un cancer du sein gauche, relativement jeune et qui de ce fait, même aujourd'hui, recevra généralement des doses élevées, doit impérativement être surveillée. A plus forte raison si elle a été traitée aux anthracyclines ou avec l'herceptine, qui majorent le risque, ou présente un ou plusieurs des facteurs de risque cardiovasculaires habituels.

« Nous avons rédigé ce consensus d'experts pour provoquer une prise de conscience », résume le Pr Lancellotti. « Le risque de cardiopathie radio-induite ne peut être ignoré ». Et de plaider en faveur d'un registre européen de ces cardiopathies, visant, pour commencer à en préciser la véritable prévalence et le pronostic.

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