Bioprothèses mitrales et aortiques : durabilité moyenne de 16 et 17 ans

Vincent Bargoin

19 juillet 2013

Tours, France - Selon des résultats obtenus au CHRU de Tours, la durée de vie attendue de la valve Carpentier-Edwards PERIMOUNT® serait de l'ordre de 17 ans lorsqu'elle est implantée en position aortique, et de 16 ans lorsqu'elle est implantée en position mitrale.

Ces résultats ont été présentés par le Dr Thierry Bourguignon (chirurgien, Hôpital Trousseau, Chambray-lès-Tours) lors du 66ème congrès de la Société Française de Chirurgie Thoracique et Cardiovasculaire (SFCTC) et lors du « Mitral Conclave » de l'American Association for Thoracic Surgery, respectivement en juin et mai dernier [1][2]. Ils font par ailleurs l'objet d'un communiqué d'Edwards Lifesciences.

On note une particularité de la série d'implantations aortiques présentée au congrès de la SFCTC : elle concernait exclusivement des patients de moins de 60 ans.

Actuellement, les recommandations européennes et américaines fixent à 65 ans le seuil à partir duquel une bioprothèse peut être proposée (recommandation de classe IIb). La bonne tenue des bioprothèses péricardique peut-elle conduire à revoir ce seuil ?

S'agissant de l'implantation en position mitrale, « un âge de 60 ans parait raisonnable », estime le Dr Bourguignon, interrogé par heartwire.

S'agissant de l'implantation aortique, le problème est tout autre. « Nous sommes la seconde équipe à produire des chiffres avec un recul maximal de 25 ans », explique le Dr Bourguignon. « Cette particularité tient à la spécificité de l'activité du centre de Tours, qui travaille avec la valve Carpentier-Edwards depuis le début des années 80, sans interruption ».

Le résultat est cette série assez exceptionnelle d'implantation chez des sujets de moins de 60 ans. La durabilité de la prothèse - 17,6 ans - est naturellement encourageante. « Mais on a du mal à comparer ces données », remarque le Dr Bourguignon. Et dans ces conditions, elles ne constituent en aucun cas une incitation à implanter une prothèse péricardique aortique chez des patients jeunes. Elles incitent en revanche à réfléchir sur « l'adaptation de la prothèse au patient lui-même », qui constitue « la politique du centre de Tours ».

Ainsi « chez un patient de 50-55 ans, ce n'est pas une hérésie de proposer une bioprothèse », résume-t-il.

Des patients de moins de 60 ans sélectionnés

L'étude présentée au 66ème congrès de la SFCTC concerne 373 patients (51 ans en moyenne ; 18,5% de patientes) implantés avec une bioprothèse péricardique Carpentier-Edwards PERIMOUNT® en position aortique.

Le Dr Bourguignon insiste sur le fait que ces patients ont été « sélectionnés ». Il s'agissait « soit d'un contexte d'endocardite, soit de patient dont l'espérance de vie était diminuée, par une insuffisance rénale par exemple, soit de patient chez lesquels une anticoagulation était contre-indiquée, soit encore de patients ayant fait le choix éclairé d'écarter l'anticoagulation pour des raisons de mode de vie, par exemple, des sujets très sportifs, ou de grands voyageurs ».

« Cette population sélectionnée représente environ 15% des sujets chez lesquels nous implantons une prothèse aortique », précise le Dr Bourguignon, qui ajoute que « chez les patients de moins de 60 ans, nous implantons 40% de prothèses biomécaniques ».

Le suivi maximal est de 24,6 ans, et le suivi moyen, de 8,6 ans. L'ensemble représente 3301 valve-années.

La survie actuarielle sans dysfonction structurelle de valve s'établit à 86,5 + 2,5% à 10 ans, à 66,5 + 4,2% à 15 ans, et à 37,0 + 5,4% à 20 ans.

La survie actuarielle sans ré-opération pour dysfonction structurelle de la valve, s'établit à 87,9 + 2,4% à 10 ans, à 70,5 + 4,1% à 15 ans, et à 38,0 + 5,6% à 20 ans.

Enfin, la durée de vie moyenne de la prothèse implantée chez ces patients, est de 17,6 ans.

Pour résumer les résultats, les auteurs concluent qu'un patient implanté à 55 ans, aura une probabilité de 25% de subir une ré-intervention liée à une détérioration de la valve. Pour un patient implanté à 60 ans, ce risque passe en dessous de 20%.

Durée de vie moyenne de la prothèse mitrale : 16,6 ans

Les résultats présentés au « Mitral Conclave », à New-York en mai dernier sont, eux, plus classiques, puisqu'ils concernent des sujets âgés de 68 ans en moyenne. La série comporte 404 patients consécutifs (53% de patientes) implantés, eux, en position mitrale, suivis 7,2 ans en moyenne, pour un total de 3258 valve-années.

A 20 ans, le risque d'explantation liée à une détérioration structurelle de la valve s'élève à 25,5 + 2,9%.

Globalement, la durabilité attendue de la valve se monte à 16,6 ans. Cette fois cependant, la durée de vie attendue de la prothèse chez les sujets implantés en position mitrale alors qu'ils avaient moins de 60 ans, est de 11,4 ans (16,6 ans entre 60 et 70 ans, et 19,4 ans après 70 ans).

Dans leur conclusion, les auteurs soulignent la « fiabilité » de la bioprothèse péricardique en position mitrale, « en particulier chez les sujets de plus de 60 ans ».

« Sur le plan statistique, les résultats obtenus sur la prothèse mitrale sont forts », estime le Dr Bourguignon, en ajoutant que les travaux en cours sur le « valve in valve » pourraient apporter « un argument supplémentaire aux bioprothèses ».

Pour la prothèse aortique, les résultats soulèvent la question d'une « décision prise par le patient et le chirurgien ». Il s'agit de résultats beaucoup plus novateurs. « Lorsqu'il sera soumis pour publication, le papier sera probablement beaucoup plus discuté » que les résultats portant sur la prothèse mitrale, conclut le Dr Bourguignon.

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Le Dr Bourguignon déclare n'avoir pas de conflit d'intérêt en rapport avec le sujet.
Le Pr Marchand et le Pr Aupart, qui dirigent le service de chirurgie cardiovasculaire de l'hôpital Trousseau (Chambray-lès-Tours) sont consultants pour Edwards Lifesciences.

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