COURAGE : pas de perte de chance pour les patients revascularisés secondairement

Vincent Bargoin

17 juillet 2013

Kansas-City, Etats-Unis - On se souvient de l'étude COURAGE (The Clinical Outcomes Utilizing Revascularisation and Aggressive DruG Evaluation), présentée au congrès de l'American College of Cardiology de 2007, et du match nul entre traitement médical optimal et angioplastie dans l'angor stable, qui avait fort dépité les interventionnels. Une nouvelle analyse de ce travail est publiée dans Circulation Cardiovascular Quality and Outcomes, qui concerne cette fois les patients initialement affectés au groupe traitement médical, et qui ont finalement été revascularisés dans les 12 mois suivant leur inclusion [1].

Cette nouvelle analyse visait deux objectifs. Premièrement, préciser un profil des patients qui pourrait malgré tout bénéficier d'une revascularisation. Deuxièmement, préciser le pronostic de ces patients revascularisés « sur le tard ». Sur ces deux questions, les résultats rejoignent et confortent entièrement les premières conclusions de COURAGE. Il n'existe pas véritablement de profil type de patient relevant d'une revascularisation d'emblée. Et en toute hypothèse, le pronostic des patients revascularisés en seconde intention est équivalent à celui des patients revascularisés en première intention.

COURAGE

L'étude COURAGE a été menée chez 2287 patients, recrutés dans 50 hôpitaux des Etats-Unis et du Canada. Ces patients souffraient d'angor chronique et présentaient au moins une sténose d'au moins 70 % sur une ou plusieurs coronaires. Tous se voyaient prescrire un traitement médical optimisé conforme aux recommandations. Celui-ci comportait, outre la prescription du cocktail classique (aspirine ou antiagrégant, statine, bêtabloquant, IEC, inhibiteur calcique), l'adhésion à des programmes visant à améliorer leur hygiène de vie (consultation antitabac, suivi diététique, incitation à l'activité physique et à la perte de poids). Après randomisation, seuls les patients de l'un des deux groupes ont bénéficié, en plus du traitement médical, d'une revascularisation.

Ces malades ont ensuite été suivis pendant une durée variant de deux ans et demi à sept ans (moyenne 4,9), le critère principal d'évaluation étant la survenue d'un décès ou d'un accident cardiaque non fatal.

Au terme de 4,9 années de suivi en moyenne, aucun écart significatif ne distinguait les deux groupes sur les critères décès+IDM, décès+IDM+AVC, mortalité, IDM non fatals, AVC, hospitalisations pour SCA.

Une réduction de fréquence des crises angineuses à un et trois ans a été observée avec la revascularisation. Mais l'écart disparaît par la suite. Au demeurant, malgré cette différence, les échelles de qualité de vie n'ont pas mis en évidence de différence sur ce plan.

Cette stricte équivalence a-t-elle changé quelque chose à la prise en charge ? C'est une toute autre histoire. En 2008, une étude américaine montrait ainsi que seulement 45 % des coronariens stables ont des tests de provocation d'ischémie avant une angioplastie, malgré les recommandations AHA/ACC [2]…


Revascularisation d'emblée ou secondaire : pas de différence

Parmi les 1148 patients randomisés dans le groupe traitement médical de l'étude COURAGE, 185 (16,1%) ont été réorientés vers une revascularisation dans les 12 mois suivants - une angioplastie dans 9 cas sur 10.

De tous les paramètres analysés, seuls deux ressortent comme indépendamment associés à cette réorientation : l'état général du patient angineux à l'inclusion, et le type d'assurance santé.

L'état du patient était évalué par le Seattle Angina Questionnaire : plus l'angine était sévère, et les crises, fréquentes, plus la probabilité d'un cross-over vers la revascularisation était élevée.

Par ailleurs le type de prise en charge économique était crucial. Un ancien combattant américain, pris en charge par le Department of Veterans Affairs (administration qui a supervisé l'étude) avait 82% de chances de moins d'être revascularisé qu'un compatriote pris en charge par d'autres systèmes, et 37% de chances de moins qu'un citoyen canadien.

Ces écarts de prise en charge ne semblent toutefois pas impacter lourdement le pronostic. Cent-cinquante-six patients revascularisés secondairement ont pu être appariés à 156 patients revascularisés d'emblée. La mortalité à 12 mois n'est pas significativement différente (RR=0,51 ; IC95% [0,13-2,1]), de même que l'incidence des IDM non fatals (RR=1,86 ; [0,75-4,6]).

Une tendance favorable à la revascularisation d'emblée, à la limite de la significativité, est toutefois observée pour les admissions hospitalières pour crises d'angor. On note par ailleurs, parmi les patients revascularisés secondairement, un moins bon score au Seattle Angina Questionnaire dans l'année suivant la randomisation.

COURAGE confortée

Dans l'ensemble, donc, ces résultats ne permettent pas d'identifier un sous-groupe de coronariens stables relevant d'une revascularisation d'emblée, et par ailleurs, ne justifient pas ce geste.

« Ces données confortent la principale conclusion de l'étude COURAGE : il est raisonnable d'essayer un traitement médical optimal chez tous les patients correspondants aux critères d'entrée dans l'étude », écrivent les auteurs, puisqu'il n'y a « aucune conséquence délétère évidente à un an après avoir tenté le traitement médical seul ».

Dans leur conclusion, les auteurs recommandent seulement « une surveillance étroite des patients les plus symptomatiques » sous traitement médical.

L'étude a été finance par par le US Department of Veterans Affairs, le Canadian Institutes of Health Research, et par des bourses de recherché de Merck, Pfizer, Bristol- Myers Squibb, Fujisawa, Kos Pharmaceuticals, Datascope, AstraZeneca, Key Pharmaceutical, Sanofi-Aventis, First Horizon, et GE Healthcare. Ces bourses ont été adressées et gérées par le Department of Veterans Affairs.
Les conflits d'intérêt des auteurs figurent dans la publication.

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