Savoir traiter l'HTA à bon escient chez les plus de 80 ans

Vincent Bargoin

1er juillet 2013

1er juillet 2013

Milan, Italie - Les dernières recommandations européennes sur l'HTA n'ont pas clarifié la question du traitement des personnes très âgées [1]. Lors du congrès de l'European Society of Hypertension, le Pr Athanase Benetos, gériatre au CHU de Nancy, est revenu sur cette question [2].

En substance, il est raisonnable de traiter un hypertendu de plus de 80 ans en bon état physique et mental - à condition toutefois de minimiser les risques d'effets secondaires et d'interactions médicamenteuses. Dans les autres cas, la meilleure stratégie est l'approche individuelle, et « son premier objectif est la qualité de vie », a conclu le Pr Benetos.

Des études, mais des niveaux de preuve faibles

Avec HYVET, SHEP, Syst-Heur, PROGRESS, on dispose en fait de quelques études sur l'HTA du patient très âgé, avec des résultats globalement favorable au traitement. Le problème est que ces patients forment « un groupe très hétérogène, très difficile à homogénéiser », selon l'expression du Pr Benetos, et que les résultats d'études ne se soldent en aucun cas par des niveaux de preuve élevés.

Aux Etats-Unis, le consensus d'experts publié sur la question en 2011, commence de manière explicite : « Pour traiter l'hypertension des patients les plus âgés, les données nécessaires à des recommandations fondées sur des preuves sont limitées », expose le document. « Les recommandations qui suivent sont basées sur des opinions d'experts, dont nous pensons qu'elles constituent une approche clinique raisonnable ».

En Europe, les toutes récentes recommandations ESH/ESC laissent aussi une certaine place à l'appréciation. « Chez les individus de plus de 80 ans, présentant une PAS > 160 mm Hg, il est recommandé de faire diminuer la PAS entre 150 et 140 mm Hg », est-il indiqué. Mais « sous réserve que le patient soit en bonne condition physique et mentale » (Recommandation I-B).

S'agissant des cibles tensionnelles, les choses sont à peu près établies. Les recommandations françaises conservent les classiques valeurs de 140/90 mm Hg pour les 65-80 ans, et remontent le seuil limite de PAS à 150 mm Hg pour les plus de 80 ans. Aux Etats-Unis, les experts recommandent l'intervalle 140-145 mm Hg chez ces patients.

Le vrai problème est de savoir ce que signifie « une bonne condition physique et mentale ».

Un bilan gérontologique simple

Pour le Pr Benetos, il est clair que, dans la décision de traiter, les déterminants principaux sont la fragilité, le degré d'autonomie et les comorbidités, et non l'âge en tant que tel.

Il propose donc, avant toute prescription, la réalisation d'un bilan gérontologique simple, « que tout médecin devrait savoir faire ».

Bilan gérontologique avant prescription d'un traitement antihypertenseur
  • Fonction cognitives : Mini Mental state Examination (MMSE) - 7 minutes.

  • Statut psychologique : Geriatric Depression Scale (GDS) - 3 minutes.

  • Nutrition : IMC, Mini Nutritionnal Assessment (MNA) - 5 minutes.

  • Démarche et posture : vitesse de marche ; capacité à se lever - 5 minutes. « Il faut voir si les patients peuvent marcher et parler en même temps », note le Pr Benetos.

  • Autonomie : Activities of Daily Living et Instrumental ADL (ADL et IADL) - 5 minutes.

Le temps total de réalisation est de 25 minutes. Et ce bilan « renseigne beaucoup mieux qu'une date d'anniversaire », résume le Pr Benetos.


Diurétiques et inhibiteurs calciques en première ligne

« Chez les patients âgés fragile, il est recommandé de laisser la décision du traitement anti-HTA au médecin traitant », indiquent les recommandations européennes (niveau I-C), ce qui laisse malgré tout un peu perplexe.

Si la décision de traiter est prise, il faut minimiser les risques du traitement.

Ici encore, les recommandations européennes restent dans le vague : tous les classes d'antihypertenseurs peuvent convenir, y compris chez le patient âgé, estiment-elles, « bien que les diurétiques et les anticalciques puissent être préférés dans l'HTA systolique isolée » (classe I-A).

En fait, pour le Pr Benetos, « les bêtabloquants ne sont pas un premier choix, sauf s'il y a lieu de faire baisser la fréquence cardiaque », de même que les IEC et les ARA-II, sauf en cas de diabète ou d'insuffisance cardiaque. Reste donc les inhibiteurs calciques et les diurétiques. Et encore faut-il faire très attention à l'incontinence urinaire avec ces derniers. « On voit des sujets qui ne prennent pas leur diurétique s'ils sortent, ou qui, à l'inverse, ne sortent plus s'ils le prennent. Or, je préfère un peu de tension à l'isolement social ».

En pratique, on commence donc par instaurer une monothérapie à faible dose par diurétique ou anticalcique, à laquelle on associe, si nécessaire, un IEC ou un ARA-II, puis, si encore nécessaire, un troisième antihypertenseur. « Après 80 ans, c'est un maximum », souligne le Pr Benetos.

Attention aux interactions médicamenteuses

Le risque d'interactions médicamenteuses et d'effets secondaires est naturellement accru chez les personnes âgées.

Pour fixer les idées, en 2003, une étude du CREDES signalait une moyenne de 3,3 médicaments quotidiens chez les 65-74 ans, de 4 médicaments chez les 75-84 ans, et de 4,6 médicaments à partir de 85 ans. Et en 2010, l'étude PARTAGE (Etude de la Pression ARTérielle des personnes Agées vivant en EHPAD) menée chez des patients institutionnalisés, indiquait, elle, une moyenne de 7,1 médicaments quotidiens.

Parmi les combinaisons fréquemment mises en cause pour leurs effets secondaires en gériatrie, le Pr Benetos rappelle l'association antihypertenseur et psychotrope, IEC et AINS, bêtabloquant et antidiabétique, bêtabloquant et anticholinestérasique.

Il rappelle par ailleurs que chez les personnes très âgées, ces effets sont « plus fréquents, plus sévères, et volontiers atypiques »

Maintenir une activité physique

Dernier aspect, les interventions non médicamenteuses. Parler de modification du style de vie après 80 ans est, bien sûr, un peu hasardeux. Le consensus américain de 2011 évoque néanmoins un certain nombre de mesures, qui vont de la réduction du poids à la modération dans la consommation d'alcool, en passant par l'amélioration du régime alimentaire, la limitation du sel et l'activité physique.

S'agissant de la diète, le Pr Benetos est prudent « Il faut faire attention à la malnutrition ; l'objectif principal est l'activité physique », souligne-t-il.

Il ajoute, concernant l'alcool, qu'il ne faut pas « sous-estimer l'alcoolisme, en particulier chez les personnes vivant seules, et en particulier chez les femmes ». Il prône néanmoins une certaine tolérance. De même, d'ailleurs, que pour la cigarette, « si c'est un plaisir ». Opinion qualifiée de « personnelle », mais assumée.

Enfin, pour rechercher, toujours, la qualité de vie, le Pr Benetos note, en réponse à une question, que certes, dans toute mesure de la PA, il faut éviter l'effet blouse blanche, mais que le monitoring sur 24 h est « très inconfortable » pour les personnes âgées. Il recommande donc plutôt les mesures à domicile.

Commenter

3090D553-9492-4563-8681-AD288FA52ACE
Les commentaires peuvent être sujets à modération. Veuillez consulter les Conditions d'utilisation du forum.

Traitement....