Diagnostiquer une pneumopathie du sujet âgé aux urgences

Dr Isabelle Catala

Auteurs et déclarations

28 juin 2013

Diagnostiquer une pneumopathie du sujet âgé aux urgences

Diagnostic et éventuelle hospitalisation : les deux défis de la prise en charge des pneumopathies aiguës communautaires chez les aînés aux urgences.
28 juin 2013

Paris, France - Parce qu'elle est rarement franche, pas souvent lobaire et plutôt sub-chronique qu'aiguë, la pneumopathie aiguë communautaire (PAC) de la personne âgée est moins facilement identifiable que celle du sujet plus jeune et sa prise en charge est, de ce fait, plus délicate en particulier en urgence. Alors « faut-il hospitaliser ou non tout ce qui ressemble à une pneumopathie aiguë pour obtenir une certitude diagnostique ? » s'est interrogé le Dr Bertrand Renaud (Paris) à l'occasion du Congrès Urgences 2013[1][,2].

Un diagnostic difficile mais nécessaire


Le vieillissement physiologique induit une sécheresse de la bouche, des troubles de la déglutition, une altération des fonctions pulmonaires et une diminution de l'immunité cellulaire et humorale. Lorsqu'il s'y ajoute des pathologies pulmonaires propres et la prise de certains médicaments, le risque d'infection pulmonaire (S pneumoniae, BGN, S aureus) est particulièrement majoré. Et le pronostic de ces infections est de moins en moins favorable avec les années qui passent (20 % de décès à 6 mois pour les 75-79 ans et 50 % pour les plus de 90 ans).

« Avec l'âge, la présentation clinique habituelle des PAC est modifiée par rapport à celle des plus jeunes : si la toux et la dyspnée restent présentes dans la majorité des cas, la douleur, la fièvre, les frissons, les céphalées et les myalgies ne concernent plus qu'une personne sur deux », analyse le Pr Yann-Erick Claessens (Monaco) [3].

« Et l'examen radiographique n'aide pas non plus : il est souvent de mauvaise qualité (mal inspiré ou pris au lit) et dans l'idéal, un scanner devrait être pratiqué devant une suspicion de PAC afin d'affirmer le diagnostic. Même si aujourd'hui, la pratique du scanner en particulier abdominal, s'est généralisée aux urgences, l'examen de la région thoracique reste exceptionnel en dehors d'une suspicion d'embolie pulmonaire.

Enfin, les examens biologiques sont eux aussi peu contributifs puisque l'hyperleucocytose n'est présente que dans 50 % des cas, que la CRP s'élève naturellement avec l'âge. Ses augmentations sont donc peu spécifiques et le dosage de la calcitonine qui pourrait être contributif est peu développé en raison, entre autres, de son coût ».

Décision d'hospitalisation : facteurs de risque et « 6 eme sens » clinique


Alors faut-il hospitaliser tous les patients âgés qui se présentent aux urgences et dont le tableau clinique pourrait être compatible avec une pneumopathie afin d'établir un diagnostic et de proposer un traitement ?

« La gestion de l'antibiothérapie en hospitalisation est plus rationnelle que celle proposée en externe : le recours aux céphalosporines et aux quinolones est moindre, le traitement est adapté en fonction des résultats de la microbiologie, les antibiotiques inadaptés prescrits en externe sont suspendus, le passage de la voie injectable à la voie orale est rapide », explique le Dr Alice Breining (Paris) [4].

Si certains critères d'hospitalisation sont indiscutables et déterminés par des scores cliniques - détresse respiratoire, dépendances pour les activités quotidiennes, hypothermie, altération de la conscience, hyper ou hypoleucocytose franches - pour les autres patients, il faut plus se fonder sur ce que le Pr Claessens définit comme « un sixième sens clinique ».

Chez les personnes âgées, certains facteurs de risque d'échec thérapeutique ont été définis : fréquence cardiaque supérieure à 90 par minute, température supérieure à 38°1 C, fréquence respiratoire supérieure à 30 par minutes, désaturation et oxygéno-dépendance, alimentation entérale par sonde et présence de comorbidités décompensées (BPCO, diabète, insuffisance cardiaque). Si plus de deux de ces critères coexistent, alors une hospitalisation est nécessaire.

Facteurs de risque imposant l'hospitalisation

FC > 90/mn,

T°> 38°1 C,

FR >30/mn

Désaturation et oxygéno-dépendance,

Alimentation entérale par sonde,

Présence de comorbidités décompensées (BPCO, diabète, insuffisance cardiaque).

Si > 2 critères : hospitalisation nécessaire.


Parfois, la décision d'hospitalisation est guidée par une analyse croisée de la situation du patient par les médecins, les infirmières, la famille et le patient. Ce type d'hospitalisation peut parfois être nécessaire pour préparer un retour rapide et dans de bonnes conditions du patient âgé à son domicile mais il se heurte au manque de lits de gériatrie post-urgence disponibles dans notre pays.

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