Diabète 1 : l'essai randomisé ASPIRE prouve le bénéfice des pompes « intelligentes »

Chicago, Illinois - Les pompes à insuline intelligentes (appelées pancréas artificiels), couplant un capteur de glycémie au dispositif d'administration de l'insuline sous-cutanée n'en sont pas à leur début. Mais l'essai randomisé ASPIRE, présenté au congrès de l'American Diabetes Association 2013, apporte une pierre sérieuse à l'édifice du fait de sa méthodologie et de son effectif. Il prouve qu'une fonction d'arrêt automatique de la pompe de 2 h en cas de baisse de la glycémie en dessous de 0,7g/L réduit le risque d'hypoglycémie nocturne, sans pour autant affecter le contrôle glycémique puisque l'hémoglobline glyquée (HbA1c) ne varie pas. Ces résultats sont publiés en ligne sur le site du New England Journal of Medicine.^[1,2].

« Nous ne sommes qu'au début du développement de ces pompes intelligentes et il nous reste des étapes à franchir », a commenté le Pr Richard Bergenstal (Mineapolis) qui présentait l'étude. «Pour les diabétiques de type 1 qui vivent avec la menace des hypoglycémies sévères nocturnes, réduire leur risque de survenue sans pour autant avoir un prix à payer en terme de contrôle glycémique est très encourageant. »

Ce dernier a rappelé que l'intensification du traitement hypoglycémiant des diabétiques de type 1 avec les pompes d'injection d'insuline sous-cutanée s'accompagnait d'un épisode d'hypoglycémie sévère tous les 1,6 ans (62/100 patients/année) dans l'essai DCCT avec les premières pompes à insuline (1983-93). Ces chiffres sont ensuite passés à 1 épisode sévère /5 ans puis à 1 épisode /7,7 ans.

Un essai avec un même dispositif, utilisé selon deux modalités

L'étude a inclus des diabétiques de type 1 sujets aux hypoglycémies, âgés de 16 à 70 ans (âge médian 43 ans) et diabétiques depuis au moins 2 ans. Tous ces patients étaient utilisateurs de pompes à insuline depuis au moins 6 mois.

Dans un premier temps de l'étude, 320 patients retenus pour l'inclusion ont reçu le dispositif avec pompe et capteur continu MiniMed® Veo™ (Medtronic) et ont été suivis durant 2 semaines. Seuls ceux ayant présenté deux épisodes d'hypoglycémie nocturne durant ces 15 jours ont été randomisés, soit 247.

« Le recrutement ne nous a malheureusement pas posé de problème tant ces épisodes sont fréquents chez les patients appareillés d'une pompe, qui représentent 30 % des malades aux Etats-Unis » a commenté le Pr Bergenstal.

Dans le groupe actif, la fonction « interruption automatisée » de la pompe couplée au capteur (si glycémie <0,7g/dl) était activée mais pas dans le groupe contrôle. Dans ce groupe, le capteur détecte la baisse de la glycémie et peut (si le patient le désire) déclencher une alarme (sonore ou vibration).

« En cas d'hypoglycémie nocturne, les enregistrements montrent qu'il peut arriver que le patient ne se réveille pas ou qu'il n'a pas les bons réflexes pour faire remonter sa glycémie » a précisé l'investigateur.

L'essai a été mené en ambulatoire durant 3 mois.

Le critère primaire de sécurité était la variation de l'Hb1c et le critère d'efficacité était la fréquence, la durée et la sévérité des hypoglycémies nocturnes (aire sous la courbe).

Aucune hypoglycémie sévère nocturne

A 3 mois, les investigateurs ont recensé 1873 épisodes d'interruption automatique parmi lesquels 1444 (77%) sont survenus la nuit.

Le recours à la fonction d'arrêt automatique de la pompe a réduit le volume de l'aire sous la courbe des hypoglycémies nocturnes (glycémie< 0,7 g/dl) de 37,5% (p<0,001) et l'incidence des hypoglycémies nocturnes de 32%. Dans le même temps, l'HbA1c du groupe actif est passée de 7,26 à la randomisation à 7,24 à l'arrêt du l'étude, versus respectivement 7,21 et 7,14 dans le groupe contrôle (différence non significative). Quatre épisodes d'hypoglycémie nocturne sévères sont survenus dans la groupe témoin et aucun dans le groupe actif.

« Il était important de vérifier l'absence de rebond glycémique chez les patients dont la pompe a été arrêtée. Les résultats d'ASPIRE valident la sécurité au long cours de ce type de dispositif », a commenté le Pr Bergenstal.

A la fin des 2 h d'interruption, la valeur médiane des glycémies était de 92,6 + 40,7 mg/dL. Et deux heures après la reprise, les glycémies étaient de 168,8 + 64,6 mg/mL. A noter aussi, l'absence de cétonurie et d'acidocétose dans l'étude.

« Ce n'est qu'un premier pas vers de véritables pancréas artificiels, pompes intelligentes, qui injecteront à la fois de l'insuline et du glucagon. Je suis confiant dans l'avenir de ces technologies » a conclu l'investigateur.

Le dispositif MiniMed® Veo avec capteur est actuellement en cours d'évaluation par la FDA. En France, les capteurs en continu de la glycémie interstitielle ne sont pas remboursés.

Citer cet article: Diabète 1 : l'essai randomisé ASPIRE prouve le bénéfice des pompes « intelligentes » - Medscape - 24 juin 2013.