Neurologue et scanner dans l'ambulance : la thrombolyse post-AVC 25 minutes plus tôt

Dr Isabelle Catala

Auteurs et déclarations

12 juin 2013

Neurologue et scanner dans l'ambulance: la thrombolyse post-AVC 25 minutes plus tôt

L'étude PHAMTOM-S conclut à l'intérêt des ambulances dédiées pour les AVC. Scanner et thrombolyse IV sont réalisés dans le camion.
12 juin 2013

Londres, Grande-Bretagne —« Un neurologue et un scanner embarqué dans un camion de pompiers c'est 25 minutes de gagnées pour la réalisation de la thrombolyse en cas d'AVC ischémique (52 minutes après l'appel contre 77 habituellement) » explique le Dr Heinrich Audebert (Berlin) en présentant les résultats de l'étude PHAMTOM-S à l'occasion de la XII European Stroke Conference[1].

En Allemagne, ce sont les pompiers qui se déplacent pour prendre en charge les AVC. Le taux de thrombolyse dans le pays est en moyenne de 5 à 10 %. A Berlin où l'on compte 14 USINV, cette valeur est de 12 %. Pourquoi un taux aussi bas ? En grande partie du fait du délai de prise en charge pré et hospitalière.

Un véhicule spécifique avec scanner et laboratoire


« A l'hôpital de la Charité à Berlin, le délai entre l'appel et la réalisation du geste était en moyenne de 98 minutes en 2010 : 44 minutes liées aux impératifs pré-hospitaliers de transport et 54 minutes entre l'admission à l'hôpital et le bolus de rt-PA (réalisation de l'imagerie, transfert en unité neuro-vasculaire, information au patient et à la famille…). D'où notre idée de développer un prototype d'ambulance (véhicule STEMO), en collaboration avec les pompiers de Berlin, qui permette d'obtenir pendant le transport toutes les conditions préalables à la réalisation de la fibrinolyse : discrimination clinique réalisée par un neurologue formé à l'urgence, exclusion des hémorragies et des tumeurs cérébrales par réalisation d'un scanner par un technicien en radiologie et télétransmis à un radiologue, exclusion des problèmes de coagulation préexistants grâce à un appareil de dosages biologiques délocalisé, et monitoring pendant le transport jusqu'au service hospitalier spécialisé assuré par un infirmier », continue le Dr Audebert.

Diminuer le délai de thrombolyse de 20 minutes


Une fois le prototype d'ambulance conçu, il était essentiel de le tester en conditions réelles sur une population potentielle de 1,4 millions d'habitants avec la mise en place d'une étude dont l'objectif premier était de faire diminuer de 20 minutes le délai de la thrombolyse.

Après un travail pilote sur 23 patients réalisé en 2011 (délai appel-traitement 62 minutes) qui n'a pas soulevé de problèmes de sécurité particuliers, l'étude PHAMTOM-S a été mise en place en mai 2011 en débutant par un tirage au sort des semaines au cours desquelles l'ambulance STEMO serait utilisée et des semaines « contrôles » où les protocoles habituels seraient suivis.

« Au total entre mai 2011 et fin janvier 2013, 7098 patients ont été inclus : 3668 pendant les semaines STEMO (dont 1 641 qui n'ont pas pu bénéficier de l'ambulance dédiée car elle était déjà occupée ailleurs ou non disponible faute de personnel) et 3430 autres pendant les semaines contrôle. L'analyse a donc porté sur 1457 patients qui ont été effectivement pris en charge en STEMO », explique le Dr Audebert.

48 % d'AVC réels après régulation par les pompiers


Les patients étaient âgés en moyenne de 74 ans, les femmes étaient en majorité (66 %). Parmi les appels reçus par les permanenciers et classées comme possibles AVC, seuls 48 % d'entre eux correspondaient effectivement à ce diagnostic (31 % de causes non neurologiques et 21 % de causes neurologique non AVC).

Sur les 866 AVC diagnostiqués en STEMO, 33 % ont été thrombolysés contre 21 % les semaines contrôles.

La thrombolyse en camion a eu lieu en moyenne 52 minutes après l'appel contre 77 minutes chez les témoins. Le taux de complications hémorragiques intracrâniennes était moindre avec la thrombolyse immédiate (3,5 % contre 6 %). Mais la mortalité hospitalière s'est révélée identique dans les deux groupes (4,1 %).

Le Dr Audebert explique que « le devenir comparatif des patients à plus de 3 mois doit être maintenant analysé et le ratio coût-efficacité de cette approche doit être précisé avant d'imaginer étendre cette technique à d'autres villes ».

Le projet STEMO a été financé par la Technology Foundation Berlin et par l'Union Européenne (European Regional Development Fund). Les partenaires du projet sont Berliner Feuerwehr, BRAHMS, CSB et MEYTEC.
Le Dr Heinrich Audebert a reçu des honoraires de consultant de Bayer, Bristol-Myers Squibb, Boehringer-Ingelheim, Pfizer, Sanofi, Takeda, Lundbeck et USB Pharma.

Les campagnes d'information répétées sur l'AVC sont efficaces [Medscape France > Actualités ; 6 décembre 2011]

La thrombolyse à la phase aiguë de l'AVC encore sous-usitée [Medscape France > Actualités ; 19 avril 2012]

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