Les malaises graves du sportif sont essentiellement d'origine cardiaque

Vincent Bargoin

Auteurs et déclarations

11 juin 2013

Les malaises graves du sportif sont essentiellement d'origine cardiaque

Le risque, faible mais réel, de malaise grave au cours d'une compétition sportive est dominé par le risque cardiaque. Point sur la question avec le Dr Benoît Gérardin.
11 juin 2013

Paris, France - Ce sont aujourd'hui des millions de personnes, qui, chaque année en France, participent à des épreuves d'endurance plus ou moins exigeantes : une population de sportifs qui n'a rien de marginale, donc. A l'occasion du 7ème congrès de la Société Française de Médecine d'Urgence, le Dr Benoît Gérardin (Neuilly sur Seine) a exposé l'épidémiologie de ces accidents, et détaillé les modalités de prévention et prise en charge [1].

Trois conclusions ressortent. Premièrement, malgré l'importance de la population concernée, les malaises graves restent peu fréquents. Deuxièmement, leur origine est essentiellement cardiaque, et très souvent ischémique. Troisièmement, « une logistique efficace, enchainant le plus souvent massage, choc électrique externe, soins médicalisés sur site puis transfert en milieu spécialisé, permet de sauver un grand nombre de patients ».

Les courses en France

Les chiffres sont étonnants. En France, en 2012, 2240 courses sur route ont été dénombrées : 1514 courses de 10 km, 287 semi-marathons, 67 marathons, 11 courses de 100 km, 24 courses de 24 heures, 337 relais et ekidens (épreuve de relai d'origine japonaise).

A quoi s'ajoutent 1131 trails et 57 ultra-trails, dont 188 en montagne, avec des dénivelés souvent impressionnants.

Le nombre de participants à chacune de ces courses est extrêmement variable, note le Dr Gérardin, allant de quelques dizaines à plus de 30 000 au marathon de Paris. Reste qu'on arrive à un total de quelques 2 500 000 participations par an en France.


Le coureur type n'est plus tout jeune, mais il connait ses capacités


L'étude RACcE (Registre des Accidents Cardiaques lors des courses d'Endurance) a été lancée en 2006, à l'occasion des « 20 km de Paris » par le Groupe de Recherche en Cardiologie Interventionnelle (GRCI) de la Société Française de Cardiologie. Elle réunit aujourd'hui des données sur 510 000 coureurs. Ces données ne sont pas encore publiées, mais le Dr Gérardin a indiqué un certain nombre d'éléments.

Le profil type du coureur, d'abord. Il s'agit d'un homme dans 80% des cas. « Mais la proportion de femmes augmente progressivement », note le Dr Gérardin. On reste cependant loin des quelques 40% de femmes enregistrés dans les marathons aux Etats-Unis (et plus de 50% dans les semi-marathons).

Ce coureur est âgé de 39 ans en moyenne, et l'on compte 62% de coureurs de 35 ans ou plus. Autant dire, vu l'effort demandé, que le coureur moyen est « vieux ». Il s'agit par ailleurs d'un amateur, qui court à une vitesse comprise entre 10 et 11,7 km/h. Pour autant, ce « vieil amateur » sait en général ce dont il est capable puisque le taux moyen d'abandon reste inférieur à 2%. Attention : ce taux moyen est évidemment sujet à quelques variations. Dans l'Ultra-Trail du Mont-blanc (170 km, 9600 mètres de dénivelé), le taux d'abandon passe à 40-50%, note le Dr Gérardin.

Peu d'évènements graves, une dominante cardiologique


A côté des accidents bénins, fréquents, qui demandent une intervention de secouriste mais permettent le retour au domicile, et des accidents plus sérieux sans menacer le pronostic vital (malaises vagaux importants, syndromes d'épuisement, hyperthermies modérées, traumatismes…), qui vont, eux demander un transfert en service d'urgence, on doit faire face à quelques accidents engageant le pronostic vital, et qui vont exiger une réanimation sur place avant transfert médicalisé en service spécialisé.

Ces évènements graves sont dominés par les évènements cardiaques, majoritairement les cardiopathies ischémiques, suivies par les hypertrophies myocardiques, puis les troubles rythmiques, et les anomalies de naissance coronaire.

S'agissant des causes extra cardiaques de malaise grave, on trouve les hémorragies cérébrales, les hyperthermies, les hyponatrémies, et bien sûr, les causes inconnues.

Les taux d'évènements graves rapportés semblent très variables. Ainsi, les données de l'étude américaine RACER font état de 0,54/100 000 décès cardiaques et arrêts cardiaques récupérés, quand ce taux est de 2,5/100 000 au marathon de Londres. Le Dr Gérardin explique cet écart par les proportions beaucoup plus importantes de femmes au départ des courses américaines. Parmi les arrêts cardiaques récupérés, les hommes sont en effet extrêmement majoritaires.

Enfin, la plupart des évènements surviennent en fin de course, et dans un certain nombre de cas, dans les heures qui suivent, ce dont il faut tenir compte pour l'échelonnement de la surveillance le long du parcours.

La non contre-indication à la compétition


La première réponse est préventive.

Sur le plan légal, les sportifs professionnels sont tenus à une surveillance dont le contenu est la périodicité sont définis par leur fédération.

Les sportifs de haut niveau, sélectionnés par leur fédération, doivent, eux, se soumettre à un examen clinique annuel par un médecin du sport, à un ECG annuel, et à une échographie une fois dans la carrière sportive.

Enfin, tous les autres sportifs doivent en principe passer annuellement une visite de non contre-indication à la pratique sportive en compétition (VNCI).

Cet examen pose actuellement deux types de questions. Premièrement, avec 10 millions de licenciés compétiteurs en France, quid de son coût ? Deuxièmement quid du contenu du VCNI chez « le compétiteur tout-venant » ? Si l'examen est légal, le législateur, en effet, ne dit rien de ses modalités. En pratique, ce sont les recommandations de la SFC qui sont suivies.

Les recommandations de la SFC sur la VNCI

Les recommandations émises par la Société Française de Cardiologie sur la visite médicale de non contre-indication à la pratique de la compétition, soulignent les points suivants.

  • L'interrogatoire. Il doit détailler les antécédents familiaux et les facteurs de risque cardiovasculaires, ainsi que les éventuels symptômes (douleurs, syncopes, malaises, dyspnée, palpitations, limitations de la performance).

  • L'examen physique. Il doit comporter des mesures de la fréquence cardiaque de repos, de la TA aux deux bras, du souffle, des pouls périphériques, et permettre de dépister un éventuel Marfan.

  • L'ECG. Il permet de dépister 60% des cardiopathies asymptomatiques, contre 5% pour l'examen seul. Entre 12 et 20 ans, il est recommandé tous les 3 ans, puis tous les 5 ans jusqu'à 35 ans. Au-delà de 35 ans pour un homme, ou de 45 ans pour une femme, c'est surtout l'ECG d'effort qui est à discuter, surtout en présence de deux facteurs de risque ou plus.

S'agissant de l'ECG de repos, entre 12 et 35 ans, le Pr François Carré a rappelé qu'il est à effectuer par le généraliste, mais que « toute anomalie doit faire adresser le patient au cardiologue ».


Le second volet de la prévention se joue, lui, sur le terrain, et relève « largement du bon sens », note le Dr Gérardin.

Il s'agit naturellement de répartir judicieusement les ravitaillements et épongeages le long du parcours, d'installer des stations d'aspersion lorsque la température dépasse 20°C, mais aussi de communiquer avec les coureurs. Les messages diffusés par les organisateurs, insistant sur « la santé avant la performance », sont utiles, de même que le rappel de « 10 règles d'or », notamment celles concernant l'hydratation, et l'abstention en cas de syndrome fébrile.

Le Dr Gérardin ajoute qu'à son sens, « tout citoyen devrait savoir masser ».

Pouvoir intervenir très rapidement sur un malaise cardiaque


S'agissant de la prise en charge des malaises, il faut garder trois notions en tête. Ces malaises peuvent survenir tout le long de l'épreuve, mais le risque le plus élevé se situe à la fin du parcours. L'étiologie cardiaque est très majoritaire. Enfin, la menace vitale est le plus souvent immédiate.

Les objectifs sont donc de pouvoir délivrer un massage cardiaque quasi instantanément, en tout point de la course ; de pouvoir administrer très rapidement un choc électrique externe (CEE), d'être capable de donner des premiers soins vitaux sur place (remplissage vasculaire, intubation, ventilation, anti-arythmiques, anti-convulsivants, sédation…), puis de procéder à un transfert médicalisé vers une salle de coronarographie, un bloc opératoire, un service de réanimation…

Ceci suppose une bonne répartition des équipes de secouristes sur le trajet de la course, une mobilité de l'équipe médicale, la présence de véhicule de transfert médicalisés, et une coordination avec les centres hospitaliers d'accueil.

Au demeurant, le Dr Gérardin insiste sur la coordination tout le long de la chaine de prise en charge.

Les résultats d'un tel dispositif sont évidemment difficiles à apprécier. Mais on dispose de quelques chiffres, qui fixent les idées.

S'agissant de la mise en place d'une structure de secours, aux marathons de Minneapolis et Washington, quatre décès et un arrêt cardiaque récupéré ont été recensés entre 1976 et 1994, période durant laquelle aucune structure de type Samu n'était organisée le long du parcours. Entre 1995 et 2004, avec cette fois une structure de secours ad hoc, un décès et trois arrêts récupérés ont été recensés.

S'agissant du massage, le Dr Gérardin cite l'étude néerlandaise ARREST, qui porte sur 2517 arrêts cardiaques. Parmi eux, 145 concernaient des sportifs. Un témoin actif était à côté. On compte en ce cas 45% de survivants, contre 15% dans l'ensemble.

Enfin, s'agissant du CEE, des chiffres américains portant sur 1,7 million de marathoniens signalent 30% de survie sans CEE, et 85% de survie avec CEE.

« Les arrêts cardiaques à l'effort ont mauvaise réputation », conclut le Dr Gérardin. « En fait, ils sont très bien récupérés. Au marathon de Paris, le temps de no flow est inférieur à une minute ». Ceci, naturellement, à condition que les secours soient parfaitement organisés.

Au chapitre de ses liens d'intérêt, le Dr Gérardin a rapporté « bénéficier d'inscriptions gratuites à certaines courses »…

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