Première prostatectomie prophylactique pour cause de mutation BRCA2

Stéphanie Lavaud

Auteurs et déclarations

4 juin 2013

Première prostatectomie prophylactique pour cause de mutation BRCA2

L'ablation prophylactique n'est pas l'apanage des femmes. Un britannique de 53 ans a demandé à se faire retirer la prostate, après avoir appris qu'il était porteur de la mutation BRCA2. Point de vue du Dr Coloby.
4 juin 2013

Royaume-Uni - Ayant appris qu'il était porteur de la mutation BRCA2, qui augmente le risque de cancer agressif, un britannique de 53 ans a subi une prostatectomie à sa demande [1]]. Dans le contexte de la « révélation » par l'actrice Angelina Jolie de sa double mastectomie préventive [2], l'information a eu un écho particulier outre-Manche et outre-Atlantique jusqu'à faire la Une du Sunday Times. Cette option est-elle anecdotique ou figure-t-elle la médecine de demain ? Le point de vue du Dr Patrick Coloby, président de l'Association Française d'Urologie (AFU)

Le choix d'Angelina

La mention de la prostatectomie de cet anonyme serait probablement passé inaperçu sans la révélation très médiatique faite par l'actrice Angelina Jolie de sa double mastectomie. Sa tribune intitulée « Mon choix médical » publiée mardi 14 mai dans le New York Times, a apporté un éclairage sur les mutations BRCA1 et 2 probablement inconnues pour un grand nombre de personnes jusqu'à récemment [2]. L'actrice - qui s'était rendue célèbre en interprétant à l'écran le rôle de la pulpeuse Lara Croft du jeu vidéo Tomb Raider - a, en effet, expliqué être porteuse du gène défectueux BRCA1, ce qui lui conférait avant l'opération un risque de 87 % de développer un cancer du sein et de 50 % un cancer de l'ovaire. Sa mère est d'ailleurs décédée à l'âge de 56 ans d'un cancer. Rappelons que la mastectomie est une technique plus usitée outre-Atlantique qu'en Europe, qui lui préfère la surveillance active.


Un anonyme issu d'une famille avec un risque de cancer héréditaire


L'homme qui a demandé à ce qu'on lui retire la prostate n'a, en revanche, rien d'une star - il a d'ailleurs souhaité rester anonyme -, c'est un homme d'affaire londonien de 53 ans marié avec des enfants, dont plusieurs membres de la famille sont atteints de cancers du sein ou de la prostate. Il participait, avec 20 000 autres hommes, à un essai clinique, conduit par l'Institut de Recherche sur le Cancer (ICR), s'intéressant à définir le risque conféré par un cancer héréditaire sur l'agressivité et la mortalité des cancers de la prostate. Il a, en effet, été précédemment montré qu'un homme avec une mutation génétique de type BRCA 2 a un risque beaucoup plus important de développer un cancer de la prostate et que ce cancer est aussi beaucoup plus agressif et susceptible d'être létal qu'en cas de cancer sans mutation BRCA [3].

La mutation BRCA associée à un cancer plus agressif

L'équipe de l'ICR s'est penché sur les données médicales de 61 porteurs de la mutation BRCA2, 18 porteurs de BRCA1 et 1940 non porteurs de la mutation [3].

Les chercheurs ont établi que les porteurs de la mutation BRCA1/2 étaient plus susceptibles que les non porteurs d'être diagnostiqués avec un cancer avancé de la prostate (37 vs 28 %) ou avec un cancer déjà étendu (18% vs 9%). Et des métastases à 5 ans ont plus fréquemment été retrouvées chez les porteurs de la mutation (23% vs 7%) si l'on considère les patients dont le cancer n'était pas étendu au-delà de la prostate au moment du diagnostic. Etant donné que la survie était plus réduite chez les porteurs de BRCA2 + (6,5 vs 12,9 ans), les chercheurs ont conclu à la nécessité d'utiliser le test BRCA2 en association avec les autres facteurs de risque. A noter que les hommes porteurs de BRCA1 ont aussi une survie réduite (10,5 ans) mais la différence est non significative avec les non-porteurs.


Epée de Damoclès


Dès qu'il s'est su porteur de la mutation, l'homme a demandé à ce que l'on procède à une ablation de sa prostate. Les chercheurs de l'ICR ont d'abord été réticents car l'IRM et le dosage du PSA (Prostatic specific antigen) ne montraient rien d'inquiétant, si ce n'est qu'une biopsie avait montré des modifications tumorales microscopiques. En temps normal, dans ces conditions, le Dr Roger Kirby, directeur du Centre du cancer de la prostate à Londres, n'aurait pas procédé à l'ablation de la prostate. Mais voilà, l'homme était porteur du gène défectueux et « savoir que l'on est porteur de la mutation est comme avoir une épée de Damoclès au-dessus de la tête. Vous vivez avec un sentiment permanent de peur. Je suis sûr que d'autres hommes vont suivre » a expliqué au Sunday Times le Dr Kirby qui, pour la petite histoire, a, lui-même, subi une prostatectomie totale suite à un cancer.

L'avis de l'urologue


L'ablation prophylactique est-elle une bonne réponse en cas de mutation génétique avéré ? Difficile à dire. Ce qui est sûr, c'est que « cette attitude ne repose sur rien en termes d'« evidence-based medicine » rappelle le Dr Patrick Coloby, urologue au CHU de Pontoise et président de l'AFU. « A ce jour, personne n'a la capacité de savoir comment agir en présence de tel ou tel gène. Il n'y a aucun moyen de connaitre la balance bénéfice/risque d'un tel geste (prolonger éventuellement la vie du patient versus les effets secondaires de la chirurgie) et de savoir si l'on va rendre service au patient ».

Peut-on comparer ce cas d'ablation prophylactique avec la double mastectomie d'Angelina Jolie ? « Non, car la prostatectomie a été pratiquée après biopsie, sur un petit cancer (des modifications microscopiques ont été rapportées), si l'on ajoute le facteur de risque que constitue la mutation BRCA2, cela a emporté la décision d'opérer le patient. D'autant que ce dernier a décidé de cette option car des membres de sa famille présentent des cancers, lesquels ont un caractère agressif en raison de la mutation. Si ces 2 cas ne sont pas équivalents, ils nous font tout de même réfléchir sur ce que va être la médecine dans 30 et 40 ans.»

Ce type de situation pourrait-il néanmoins se présenter dès à présent ? « Bien sûr, il existe désormais des consultations d'onco-génétique qui permette aux patients de connaître leur statut. On peut donc être confronté à un patient porteur d'une mutation génétique. A titre personnel, en l'absence de signe de cancer de la prostate, je m'opposerai à l'ablation. En revanche, après réalisation d'une biopsie, la discussion peut s'engager, et ce d'autant que l'on est en présence de plusieurs facteurs de risque. Dans tous les cas, ce sera toujours d'une décision individuelle à discuter avec le médecin. »

Effets secondaires de la prostatectomie : « on ne peut rien promettre »

Si la prostatectomie n'a pas le même impact « physique » que la mastectomie, elle n'en est pas moins dénuée d'effets secondaires, principalement l'incontinence et l'impuissance.

« En ce qui concerne l'impuissance, tout dépend de l'âge et de l'état sexuel avant chirurgie. Dans le meilleur des cas, on peut attendre une reprise des érections dans 80% des cas, quant à l'impuissance à l'effort (ne nécessitant pas de protections), elle ne concerne que 20% des hommes opérés. Ce qui est compliqué c'est qu'on ne peut jamais rien promettre » considère le Dr Coloby.  


Ce sujet a fait l'objet d'une publication dans Medscape.com

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