Encore un échec des Omega-3 en prévention primaire : la messe est dite ?

Muriel Gevrey

Auteurs et déclarations

24 mai 2013

Risk and Prevention Study ne montre pas de bénéfice des acides gras omega-3

Pas de bénéfice des oméga-3 en prévention primaire dans la grande étude Risk and Prevention. Seule réserve : les évènements étaient moins nombreux qu'attendu. Commenté par le Pr Lecerf.
24 mai 2013

Milan, Italie — L'étude italienne Risk and Prevention Study, qui évaluait les acides gras oméga-3 en prévention primaire chez des sujets ayant plusieurs facteurs de risque, vient s'ajouter à la liste déjà longue des études négatives sur les oméga-3 [1]. Par rapport au placebo, l'apport quotidien d'oméga-3 ne change pas la morbi-mortalité à cinq ans. Il faut cependant souligner que le taux d'évènements était plus faible qu'attendu.

Interrogé par heartwire, le Pr Jean-Michel Lecerf (chef du service de nutrition, Institut Pasteur, Lille), note pour sa part que « le manque de puissance est souvent ce que l'on reproche à des études négatives des oméga-3 en prévention secondaire ».

C'est une déception supplémentaire après la publication en 2012, par une équipe grecque, d'une synthèse de 20 essais totalisant près de 70 000 patients en prévention secondaire. Il faut aussi rappeler le flop de l'étude ALPHA OMEGA qui n'avait rien démontré en prévention secondaire après infarctus avec une margarine enrichie en oméga-3, ainsi que les études d'intervention OPERA et FORWARD, menées, elles dans la FA, mais qui se sont également révélées négatives. Ironie du sort : ce dernier essai négatif provient d'une équipe italienne alors que le premier essai positif en faveur des oméga-3, GISSI-Prevenzione, venait lui aussi d'une équipe transalpine.

Les statines cassent l'ambiance


Forts des études positives pour les oméga-3, GISSI-Prevenzione après infarctus et GISSI-HF dans l'insuffisance cardiaque, la Risk and Prevention Study voulait tester l'effet préventif de ces acides gras en médecine générale : « la plus représentative pour tester une stratégie de prévention primaire » selon les auteurs.

L'étude en double aveugle contre placebo a suivi une cohorte de 12 513 patients recrutés par un réseau de 860 médecins généralistes en Italie. Les patients éligibles devaient cumuler plusieurs facteurs de risque, mais ne pas avoir d'antécédents d'infarctus du myocarde. Les 6244 personnes du groupe oméga-3 ont reçu chaque jour 1 g d'acides gras polyinsaturés, tandis que les 6269 patients de groupe placebo consommait de l'huile d'olive.

Le critère primaire était le cumul du taux de décès, IDM non fatals et AVC non fatals.

« Ce sont des critères durs, l'on sait qu'avec les oméga-3, il est très difficile de mettre en évidence une différence sur ces critères depuis l'apparition des statines » affirme le Pr Lecerf. « La méta-analyse grecque en prévention secondaire a bien montré une réduction de la mortalité avant 1996, alors qu'il n'y avait pas de baisse de mortalité après la généralisation des statines ».

Trop bien soignés ?


A cinq ans, le taux de survenue d'évènements est très voisin dans les deux groupes : 11,7 % dans le groupe recevant des oméga-3 contre 11,9 % dans le groupe placebo. Cette équivalence vaut aussi pour les critères secondaires.

Parmi les paramètres biologiques étudiés, seul le taux de triglycérides a diminué significativement dans le groupe sous oméga-3 par rapport au groupe placebo, la progression des médicaments cardiovasculaires étant comparable dans les deux groupes.

Deux tiers des patients étaient sous IEC ou ARA2, 28 % sous bêta-bloqueurs, 44 % sous anti-agrégant plaquettaire et 43 % de l'effectif global mangeait au moins une fois par semaine du poisson. « Il y a une amélioration des facteurs de risque dans les deux groupes : il n'est donc pas étonnant de ne pas voir de différence dans le groupe sous oméga-3 » commente le Pr Lecerf

Le taux d'arrêt prématuré des oméga-3 était de 17,9 % contre 19,4 % pour le placebo. L'analyse en per protocole, excluant ces arrêts prématurés, ne différait donc guère de l'analyse en intention de traiter (taux d'évènements de 10,3 % contre 10,1 %).

Enfin, s'agissant de la mort subite, il n'y a pas de signal positif en faveur des oméga-3. Ni davantage sur les décès d'origine cardiovasculaire, où l'on escomptait pourtant un bénéfice. On note que les décès de cause cardiovasculaire ne constituaient que 18,7 % du critère primaire, rançon, ici encore, d'un « trop bon traitement ».

Des résultats cohérents


Deux points positifs émergent cependant.

Premièrement, il y avait significativement moins d'hospitalisations pour insuffisance cardiaque dans le groupe oméga-3.

Deuxièmement, les femmes bénéficiaient davantage du bénéfice des oméga-3.

Pour les auteurs, ces deux observations sont à considérer « de manière conservatrice ». Mais elles convergent avec les données de GISSI-HF pour ce qui concerne l'insuffisance cardiaque, et avec les données de l'étude JELIS pour ce qui concerne le bénéfice chez les femmes, puisque les hypercholestérolémiques inclus dans cette étude, en majorité des femmes, tiraient un bénéfice substantiel sur les accidents coronaires non fatals.

« Il est concevable que les effets des oméga-3 se manifestent surtout chez les patients qui sont particulièrement vulnérables aux arythmies ventriculaire, par exemple ceux ayant des cicatrices d'infarctus [les patients de la Risk and Prevention Study ne devaient pas avoir d'antécédent d'IDM] ou une dysfonction ventriculaire gauche », indiquent les auteurs pour expliquer la différence avec les deux études GISSI.

Ils ajoutent que leur étude n'a pas la puissance nécessaire pour détecter cette réduction des arythmies et des accidents coronariens. Côté tolérance, l'étude ne révèle pas de sur-risque de saignement.

Quant au Pr Lecerf, il estime que l'on « peut encore prescrire des oméga-3 chez des patients ayant des facteurs de risque, notamment les femmes, car il existe un bénéfice ». Ce bénéfice « ne suffit pas pour obtenir une baisse supplémentaire de la mortalité mais il ne faut pas attendre des miracles en prévention primaire ! »

Etude financée par la Societa prodotti antibiotici.
Le Pr Lecerf déclare ne pas avoir de liens d'intérêt sur ce thème.

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