NACO pour les nuls : un guide pratique de la société européenne de rythmologie

Vincent Bargoin

Auteurs et déclarations

6 mai 2013

NACO pour les nuls : un guide pratique de la société européenne de rythmologie, EHRA

Les experts européens de l'ESC et de l'EHRA mettent à disposition un guide pratique d'utilisation des nouveaux anticoagulants dans la FA, mettant avant leurs convergences et divergences.
6 mai 2013

Louvain, Belgique - Manifestement, l'European Heart Rythm Association (EHRA) et l'European Society of Cardiology (ESC) s'inquiètent de la quantité et de la qualité de l'information à intégrer pour se familiariser avec la prescription des nouveaux anticoagulants oraux (NACO). Les deux sociétés savantes prennent les devants en publiant un guide pratique sur l'utilisation des NACO pour la prévention des AVC dans la FA. L'intégralité du document est publiée dans la revue de l'EHRA Europace[1], tandis que l'European Heart Journal publie un résumé [2].

Ces documents, ainsi qu'une carte-type de suivi des patients sont accessibles sur le site www.NOACforAF.eu. Ce site accueillera aussi les mises à jour des recommandations, en fonction des données qui seront publiées.

Eviter l'information à la fois abondante et confuse


Rappelons que l'ESC recommande la prescription d'un NACO en première intention (avant les AVK) pour la prévention des accidents thromboemboliques chez les patients souffrant d'une fibrillation atriale (FA) non valvulaire [3].

« Trois à quatre nouveaux anticoagulants apparaissent sur le marché, et chacun arrivera avec du matériel de formation, y inclus le résumé des caractéristiques produit (RCP) », est-il indiqué dans la présentation du document dans l'European Heart Journal. « Le problème est la surcharge en une information à la fois très similaire pour les quatre médicaments, mais qui comporte des nuances importantes », souligne le Pr Hein Heidbuchel (Université de Louvain, Belgique), qui a coordonné le travail. « Cette surcharge pourrait être une source de confusion pour les médecins, plus qu'une assistance. En outre, les RCP, auxquels s'imposent des contraintes légales, ne comportent pas les avis dont les cliniciens ont besoins dans leur pratique ».

Dans ces conditions, l'EHRA a décidé de « résumer l'information sur les quatre médicaments, en mettant en avant leurs similarités et leurs différences ».

NACO approuvés par l'European Medical Agency, ou en cours d'évaluation (edoxaban) pour la prévention de l'embolisme systémique/AVC dans la FA

Dabigatran (Pradaxa®)
Apixaban (Eliquis®)
Rivaroxaban (Xarelto®)
Edoxaban (en cours d'évaluation)
Action
Inhibiteur direct de la thormbine
Inhibiteur du facteur Xa
Inhibiteur du facteur Xa
Inhibiteur du facteur Xa
Dose
2x150 mg/j
2x110 mg/j
2x5 mg/j
2x2,5 mg/j
20 mg/j
15 mg/j
(60, 30, 15 mg/j)
Phase III
RE-LY
ARISTOTLE
AVERROES
ROCKET-AF
(ENGAGE-AF)

Une vocation pratique, et des limites reconnues


Le guide comporte 15 chapitres consacrés à l'initiation du traitement, et à son suivi (voir encadré ci-dessous).

S'agissant des risques des nouveaux anticoagulants, un chapitre traite des interactions connues avec d'autres traitements, et des situations imposants des ajustements de dose. Des chapitres sont également consacrés aux patients présentant une fonction rénale diminuée, aux coronariens (cogestion des anticoagulants et des antiplaquettaires), et aux patients victimes d'AVC.

On note enfin un chapitre consacré à la compliance, et deux chapitres consacrés au risque hémorragique : le premier consacré aux surdosages sans saignements, le second aux situations de saignements.

La faiblesse de ce guide, aussi complet soit-il, tient naturellement aux faiblesses des données elles-mêmes. Le Pr Heibuchel admet ainsi que les scénarios cliniques envisagés sont « souvent basés sur des données limitées ».

Pour autant, « nous allons plus loin que les compagnies pharmaceutiques ne peuvent aller », ajoute-t-il, « en donnant des avis aussi pratiques que possible, y inclus un classement des mesures et dosages des facteurs de coagulation, par exemple ».

Il est enfin précisé que tout au long du projet, le groupe de travail de l'EHRA a été en contact avec des interlocuteurs médicaux des laboratoires produisant les nouveaux anticoagulants. « Nous sommes parfois allés au-delà, ou un peu à l'encontre des RCP - c'est notre responsabilité - mais [l'industrie] a magnifiquement collaboré avec nous afin que l'on puisse être sûr que la validité scientifique du texte est aussi poussée que possible », estime le Pr Heidbuchel.

Les chapitres traités par l'EHRA/ESC sur les NACO
  • Les principes de l'instauration et du suivi d'un traitement.

  • Comment mesurer l'effet anticoagulant des NACO.

  • Les interactions médicamenteuses et la pharmacocinétique des NACO.

  • Le switch entre anticoagulants. (On note que les indications d'un switch des AVK à un NACO ne sont pas traitées, le document n'indiquant que les principes de sécurité).

  • Comment assurer la compliance au traitement.

  • Comment gérer les erreurs de dose.

  • Les patients insuffisants rénaux.

  • Que faire en cas de surdosage suspectée, sans saignement, ou lorsqu'un test indique un risque de saignement ?

  • La gestion des complications hémorragiques.

  • Les patients devant subir une chirurgie ou une ablation (de FA) programmée.

  • Les patients devant subir une intervention chirurgicale en urgence.

  • Les patients coronariens en FA.

  • La cardioversion chez les patients sous NACO.

  • Les patients victimes d'un AVC sous NACO.

  • Les NACO vs. les AVK chez les patients cancéreux.


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