L'endocardite infectieuse « made in France » dans le New England

Vincent Bargoin

22 avril 2013

Besançon et Paris, France - Les Prs Bruno Hoen (CHU de Besançon) et Xavier Duval (Hôpital Bichat, Paris) publient dans le New England Journal of Medicine une revue des connaissances sur l'endocardite infectieuse [1].

Il s'agit d'un « point sur la maladie, qui intègre les données scientifiques et épidémiologiques françaises », explique le Pr Duval, interrogé par heartwire. « Un certain nombre de données paraissent stables », ajoute-t-il, « mais cette stabilité apparente masque de profondes évolutions ».

Une épidémiologie qui évolue

Pr Xavier Duval

Ainsi, l'épidémiologie. Avec 3 cas pour 100 000 patient.années, l'incidence de l'endocardite infectieuse semble n'avoir pas bougé depuis 20 ans. En fait, « les valvulopathies sous-jacentes se modifient », souligne le Pr Duval, qu'il s'agisse de la pose d'une prothèse qui multiplie le risque par un facteur 1000, ou des valvulopathies dégénératives du sujet âgé, qui augmentent avec le vieillissement de la population.

« Les facteurs de risque s'accumulent », résume le Pr Duval, en ajoutant que « l'âge moyen de survenue des endocardites infectieuses augmente d'environ 3 ans tous les 10 ans ». Il est aujourd'hui de 62 ans.

 
L'âge moyen de survenue des endocardites infectieuses augmente d'environ 3 ans tous les 10 ans - Pr Xavier Duval (Hôpital Bichat, Paris)
 

Parallèlement, le rhumatisme articulaire aigu, qui, il y a 30 ans, représentait quelques 50% des cas, n'en représente plus que 10% - en France, car dans des pays comme la Tunisie, le RAA reste prévalent.

Par ailleurs, dans quelques 30% des cas, un recours aux soins impliquant une effraction cutanée, peut être mis en évidence (cancer, dialyse, diabète,…).

Cette évolution est à mettre en relation avec une montée en puissance des endocardites à staphylocoque, dont 30 à 50% sont des endocardites liées aux soins. Simultanément, le streptocoque, lié, lui, au RAA et à l'hygiène bucco-dentaire, régresse.

Savoir évoquer l'endocardite infectieuse

Dans la moitié des cas, la maladie survient chez des patients sans valvulopathie connue. En fait, on continue d'admettre que le micro-organisme se greffe sur une lésion pré existante - et lorsque l'on cherche cette lésion, on trouve effectivement un prolapsus mitral, une bicuspidie, une cardiopathie congénitale…

Mais en pratique, « il faut penser à l'endocardite infectieuse, même en l'absence de valvulopathie connue, en particulier chez une personne âgée, et en particulier lorsqu'il y eu un recours aux soins dans les 3 derniers mois  », souligne le Pr Duval. « Face à un tableau fébrile, la grippe est évidemment plus fréquente. Mais il faut rechercher la présence d'un souffle à l'auscultation ».

 
Il faut penser à l'endocardite infectieuse, même en l'absence de valvulopathie connue, en particulier chez une personne âgée, et en particulier lorsqu'il y eu un recours aux soins dans les 3 derniers mois - Pr Duval
 

« Après l'évocation du diagnostic, l'échographie cardiaque doit être réalisée le plus rapidement possible, dans les 24 heures, conformément aux recommandations européennes de 2009 », insiste le Pr Duval.

Quant à l'hémoculture, elle doit être réalisée avant le traitement antibiotique. « Le délai d'obtention du résultat ne compromet pas le pronostic », note le Pr Duval, alors qu'une antibiothérapie compromet évidemment l'hémoculture.

Enfin, il faut rechercher des localisations à distance du cœur, symptomatiques ou non. A l'IRM, 80% des patients présentent une atteinte cérébrale. « C'est un témoin de la maladie ».

Des traitements bien codifiés mais des niveaux de preuve faibles

Sur le plan thérapeutique, « les recommandations reposent essentiellement sur des avis d'experts », explique le Pr Duval. « Compte tenu de la rareté de la maladie, de son caractère polymorphe, et des nombreux déterminants du pronostic, peu d'essais randomisés ont été menés ».

L'antibiothérapie est bien codifiée, mais « son niveau de preuve est peu élevé ». Le Pr Duval relève « une tendance à avoir moins recours aux aminosides, que ce soit en terme d'indication ou en terme de durée ». Il n'existe en effet pas de preuve directe de leur efficacité. En revanche, leur toxicité rénale est avérée.

Les résistances ne constituent pas, aujourd'hui, une préoccupation

« Comme 30% des endocardites infectieuses sont liées aux soins, et qu'il existe des souches résistantes de staphylocoque, la question des résistances peut effectivement se poser », indique le Pr Duval. « De l'ordre de 20% des staphylocoques isolés dans l'affection sont résistants à la méticilline. Mais la tendance est plutôt à la diminution. Et ces résistances ne constituent pas une préoccupation majeure dans la prise en charge de l'endocardite infectieuse ».


La chirurgie concerne quelques 50% des patients en phase aiguë, notamment en cas d'insuffisance cardiaque aiguë, d'infection de la plèvre, ou lorsqu'il est nécessaire de retirer des végétations avant qu'elles n'embolisent.

Au niveau cérébral, les interventions sont en revanche rares, et relèvent d'équipes très spécialisées.

Plus généralement, c'est la prise en charge elle-même qui relève d'un milieu spécialisé. « Elle suppose des compétences multiples : infectiologie, chirurgie, cardiologie », souligne le Pr Duval, qui évalue à une vingtaine le nombre de centres en France qui ont vraiment l'expérience de cette prise en charge.

Appliquer la prophylaxie à bon escient

Avec une mortalité hospitalière comprise entre 15 et 22%, et qui peut atteindre 40% pour les endocardites à staphylocoque sur prothèse, la maladie reste extrêmement grave, et son pronostic ne s'améliore pas. Comme pour l'épidémiologie, toutefois, cette apparente stabilité masque des évolutions inverses qui se compensent : d'un côté, un recours de plus en plus fréquent à la chirurgie, de l'autre, une augmentation des facteurs de mauvais pronostic, à commencer par le staphylocoque et les comorbidités de patients de plus en plus âgés.

Malgré cette sévérité, l'antibioprophylaxie a été mise en retrait par les recommandations. Dorénavant, elle n'est plus recommandée qu'en cas de soins bucco-dentaires invasifs, et chez des patients présentant un antécédent d'endocardite, porteurs d'une prothèse valvulaire, ou atteints d'une cardiopathie cyanogène non opérée.

« La Grande-Bretagne, elle, se distingue par un abandon complet de la prophylaxie », signale le Pr Duval, en ajoutant que cette attitude n'est pas fondée sur des preuves, mais s'inscrit plutôt dans une maitrise globale de la consommation d'antibiotiques.

« Toutefois, parmi les médecins britanniques, environ 30% calquent leur attitude sur le reste du monde. En pratique, la situation de la Grande-Bretagne n'est donc pas si éloignée de celle que l'on trouve ailleurs. Et lorsque les britanniques disent ne pas observer d'augmentation de l'incidence des endocardites avec cette mesure, il faut nuancer l'affirmation : en fait, ils continuent à faire une prophylaxie ».

« Il est important de bien appliquer les recommandations de prophylaxie », conclut le Pr Duval : « ni trop, ni trop peu ».

 
Il est important de bien appliquer les recommandations de prophylaxie : ni trop, ni trop peu - Pr Duval
 

« On n'a pas de certitudes que ces recommandations sont les meilleures. Mais tant que l'on ne pourra pas en évaluer l'effet, on n'avancera pas ».

Le Pr Xavier Duval déclare des financements de Pfizer, reçus à travers son institution, et des frais de déplacements couverts par Roche.

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