Calculateurs du risque CV au banc d'essai : des résultats surprenants

Vincent Bargoin

16 avril 2013

Edmonton, Canada — Le passage de 24 calculateurs de risque cardiovasculaire au banc d'essai donne quelques surprises. Selon une étude canadienne publiée dans Circulation, le risque d'un même patient peut varier d'un facteur 5 [1].

« Que le risque calculé soit utilisé pour classer le patient dans une catégorie et déterminer des seuils, ou qu'il soit utilisé pour discuter avec le patient de risques et de bénéfices, la dispersion des calculateurs apparait comme une limite qui a des conséquences cliniques », soulignent les auteurs en conclusion.

« Les créateurs de calculateurs et les auteurs de recommandations qui en encouragent l'utilisation, doivent donner des messages clairs sur les outils pertinents dans une population, et la manière de gérer la divergence de résultats. En attendant, les cliniciens doivent être informés de l'importante variabilité et des limitations associées à tous les calculateurs actuellement disponibles ».

Risque faible, moyen ou fort : c'est au choix


L'étude porte sur 24 calculateurs. Parmi eux, 4 ne permettent le calcul du risque qu'à 5 ans, les autres à 10 ans. Par ailleurs, 6 calculateurs évaluent le risque coronarien, les autres, le risque cardiovasculaire. Enfin, 18 permettent l'évaluation des diabétiques (Liste des calculateurs en encadré).

On note qu'excepté un calculateur italien (Progetto CUORE), un calculateur allemand (PROCAM) et un calculateur européen (SCORE), tous les systèmes évalués sont d'origine anglo-saxonne.

Ces calculateurs ont été « nourris » avec les données de 128 patients virtuels, patients eux-mêmes « construits » à partir de 7 caractéristiques : âge (50 ou 70 ans), sexe (M ou F), tabagisme actuel (oui ou non), PA (PAS : 160 ou 120 mm Hg), diabète (oui ou non), cholestérol total (7 ou 4 mmol/L) et HDL (0,8 mmol/L ou 1,3 mmol/L).

Les patients ont été classés en trois catégories de risque de survenue d'une maladie cardiovasculaire ou coronarienne : faible (<10%), moyen (10-20% à 10 ans, ou 10-15% à 5 ans), et élevé (20% ou plus à 10 ans, ou 15% ou plus à 5 ans).

Résultat : chaque patient s'est retrouvé classé dans une moyenne de 2,2 catégories. Et 41% des patients présentaient un risque à la fois faible, moyen et élevé selon le calculateur utilisé.

Parmi les patients diabétiques, 25% seulement se sont retrouvés assignés dans la même catégorie par tous les calculateurs, 36% étant assignés à deux catégories, et 39% aux trois catégories à la fois. Respectivement 19%, 39% et 42% pour les non diabétiques.

Au total, seulement 28 des 128 patients (22%) se sont retrouvés assignés à la même catégorie par tous les calculateurs (6 à bas risque, 0 à risque moyen, 22 à haut risque).

Globalement, la concordance entre calculateurs, 2 à 2, était de 67% (64% chez les non diabétiques, 73% chez les diabétiques).

Enfin, en se limitant au risque à 10 ans, l'écart maximal entre 2 calculs du risque que l'on peut trouver pour un même patient va du simple au quadruple chez un patient non diabétique et du simple au quintuple chez un diabétique.

Le calculateur pertinent est basé sur la population à laquelle appartient le patient

Incohérence supplémentaire, pointée par les auteurs, les maladies coronariennes, « souvent définies comme l'ensemble des IDM non fatals et des décès cardiaques, est un sous-ensemble des maladies cardiovasculaires, et leur risque calculé devrait donc être inférieur à celui du risque cardiovasculaire chez un même patient. Or, de manière surprenante, dans notre étude, le risque coronarien calculé était fréquemment supérieur à beaucoup de risques cardiovasculaires obtenus avec les calculateurs cardiovasculaires ».

« Les discordances entre calculateurs sont vraisemblablement liées à un certain nombre de facteurs, parmi lesquels l'existence de différences entre bases de données, de différences entre critères (certains calculateurs n'incluent que des critères durs, comme les IDM ou les AVC, d'autres, des critères plus mous, comme l'angine et les AIT), et enfin, à des algorithmes mathématiques qui varient pour une même base de données », ajoutent-ils.

En pratique, la grande majorité des recommandations actuelles renvoie à l'utilisation de ces calculateurs. Mais des enquêtes menées auprès des médecins montrent que seule une minorité d'entre eux utilisent effectivement ces outils - de 22% à 48% [2] [3] [4].

On note au passage que le temps nécessaire à l'utilisation de ces calculateurs, et le sentiment que l'information n'est en fait pas utile, figureraient parmi les principales réticences des non utilisateurs [2].

Il est probable que ces derniers résultats publiés dans Circulation ne vont pas contribuer à populariser ces calculateurs. En rejeter le principe au nom de la dispersion, serait toutefois une erreur. Comme le souligne un éditorial joint à la publication, l'alternative, qui est la prise de décision à partir de variables isolées, comme la PA ou le cholestérol, est encore beaucoup plus simplificatrice [5].

« Des travaux supplémentaires sont nécessaires pour comprendre cette dispersion entre calculateurs », concluent classiquement les auteurs.

« Pour les cliniciens utilisant actuellement des calculateurs, il peut sembler raisonnable d'en choisir un qui représente le mieux le population à laquelle appartient le patient », ajoutent-ils en en soulignant l'évidence. Car, pour le moment, « le calculateur de risque recommandé pour votre communauté (typiquement, par des recommandations) est fondé sur une base de données qui, il faut l'espérer, est représentative des pratiques dans votre secteur ».

Calculateurs évalués

Edinburgh (BNF) / MCV / 10 ans / diabétiques : non / Grande-Bretagne.

Edinburgh (Framingham) / MCV / 10 ans / diabétiques : oui / Grande-Bretagne.

Edinburgh (ASSIGN) / MCV / 10 ans / diabétiques : oui / Grande-Bretagne.

Primary CVD Risk Calculator / MCV / 10 ans / diabétiques : oui / Grande-Bretagne.

Reynolds Risk Score / MCV / 10 ans / diabétiques : non / Etats-Unis.

JBS Assessor / MCV / 10 ans / diabétiques : non / Grande-Bretagne.

JBS Risk Charts Assessment / MCV / 10 ans / diabétiques : non / Grande-Bretagne.

Framingham Heart Study (CVD) / MCV / 10 ans / diabétiques : oui / Etats-Unis.

Q-RISK2-2011 / MCV / 10 ans/ diabétiques : oui / Grande-Bretagne.

American Heart Association CVD Risk / MCV / 10 ans / diabétiques : oui / Etats-Unis.

Total CVD Risk / MCV / 10 ans / diabétiques : oui / Canada.

CVD Risk Check CVD / MCV / 10 ans / diabétiques : oui / Canada.

Progetto CUORE / MCV / 10 ans / diabétiques : oui / Italie.

SCORE CVD / Mortalité CV / 10 ans / diabétiques : non / Europe.

Australian Absolute CVD Risk / MCV / 5 ans / diabétiques : oui / Australie.

New Zealand CVD Risk Charts / MCV / 5 ans / diabétiques : oui / Nouvelle-Zélande.

Australian CVD Risk Charts / MCV / 5 ans / diabétiques : oui / Australie.

New Zealand Know Your Numbers / MCV / 5 ans / diabétiques : oui / Nouvelle-Zélande.

UKPDS Risk Engine / MCV / 10 ans / diabétiques : oui / Grande-Bretagne.

Edinburgh (Framingham CHD) / M. Coro / 10 ans / diabétiques : oui / Grande-Bretagne.

Framingham Heart Study (CHD) / M. Coro / 10 ans / diabétiques : oui / Etats-Unis.

PROCAM (Health Check) / M. Coro / 10 ans / diabétiques : oui / Allemagne.

i-phone STAT ATPIII Lipid Management / M. Coro / 10 ans / diabétiques : non / Etats-Unis.

National Cholesterol Education Program / M. Coro (IDM) / 10 ans / diabétiques : non / Etats-Unis.


L'étude a été financée sur fonds institutionnels.
Les auteurs déclarent n'avoir aucun conflit d'intérêt en rapport avec le sujet.

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