Fermeture de l'auricule dans la FA : complications en baisse dans PREVAIL

Vincent Bargoin

Auteurs et déclarations

28 mars 2013

Le Watchman évalué versus AVK dans PREVAIL

Les résultats préliminaires de l'étude PREVAIL montrent des complications de l'implantation du Watchman en diminution par rapport à PROTECT-AF.
28 mars 2013

San Francisco, Etats-Unis - Les résultats préliminaires de l'étude PREVAIL (Prospective Randomised EVAluation of the WATCHMAN™ LAA Closure Device In Patients with Atrial Fibrillation Versus Long-Term warfarin), indiquent que le dispositif Watchman™ (Boston Scientific) de fermeture de l'auricule gauche, comparé à la warfarine, a satisfait le critère primaire de sécurité, et l'un des deux critères primaires d'efficacité. Ces résultats auraient dû être présentés par le Dr David Holmes (Mayo Clinic) lors du Congrès de l'American College of Cardiology 2013. La présentation a cependant été annulée, après la diffusion, peu auparavant, d'un communiqué de presse de Boston Scientific ne mentionnant aucune heure d'embargo, et considéré comme une rupture d'embargo par les responsables du congrès.

On retiendra donc, pour commencer, une communication un peu brouillonne de Boston, qui, en début de semaine, avait prévenu que la présentation à l'ACC 2013 ne concernerait que les données de sécurité, avant de corriger le tir, apparemment à la demande de l'ACC, et d'annoncer la présentation des données de sécurité et des données préliminaires d'efficacité. Cette présentation, donc, a elle-même tourné court.

Divergences transatlantiques


Le Watchman™ est un dispositif d'obturation déployé au niveau de l'entrée de l'auricule, de manière à l'isoler, pour empêcher les thrombi d'emboliser dans la circulation. L'implantation s'effectue par voie transeptale, une technique exigeante, réservée à des équipes entrainées, comme l'avait montré l'étude PROTECT-AF (Watchman left atrial appendage system for embolic PROTECTion in patients with Atrial Fibrillation).

Sur le plan réglementaire, le dispositif a obtenu un marquage CE l'été dernier. Dans le même temps, la fermeture de l'auricule faisait son apparition dans la mise à jour en 2012 des recommandations européennes de prise en charge de la FA. La recommandation ne dépasse cependant pas la classe IIb, et s'adresse à des patients en FA non valvulaire avec contre-indication absolue à l'anticoagulation chronique. Enfin, en France, l'implantation du Watchman™ n'est pas remboursée, mais une demande de cotation a été déposée.

Aux Etats-Unis, en revanche, la FDA a refusé une première fois le dispositif, essentiellement pour des raisons de sécurité. L'étude PREVAIL est donc une étude américaine, destinée à satisfaire les demandes de l'Agence. Il est cependant clair que l'ambition est de positionner le Watchman™ comme une véritable alternative à l'anticoagulation dans la FA.

Un progrès sur le plan de la sécurité par rapport à PROTECT-AF


L'étude PREVAIL a été menée dans 41 centres américains, chez 407 patients en FA non valvulaire, randomisés dans un rapport 2:1 entre l'implantation du Watchman™ et un traitement par warfarine (n=800 dans PROTECT-AF).

Parmi les critères d'inclusion, on note un score CHADS2 > 2, ou égal à 1 pour les femmes d'au moins 75 ans, en cas de FEVG comprise entre 30 et 35%, en cas de diabète ou de coronaropathie chez les patients de 65 à 74 ans, ou encore, en cas d'insuffisance cardiaque congestive chez un patient de plus de 65 ans. Le CHADS2 moyen était de 2,6. Il s'agit donc d'une population à risque plus important que dans PROTECT-AF.

Le taux de succès de l'implantation se monte à 95,1% - contre 91% dans PROTECT-AF.

Le critère primaire de sécurité associait les décès, les AVC ischémiques, l'embolisme systémique, et les complications liées au dispositif ou à son implantation, nécessitant une intervention cardiaque ou endovasculaire majeure à 7 jours. Ce critère a été observé chez 6 patients/269, soit 2,2%, avec une limite de l'IC 95% à 2,618%, inférieure au seuil préspécifié de 2,67%.

Un second critère associait les perforations cardiaques lors de l'implantation, les effusions avec tamponnade, les AVC ischémiques, les embolisations liées au dispositif, et les complications vasculaires. Son incidence dans PREVAIL est de 4,4%, contre 8,7% dans PROTECT-AF.

L'incidence des perforations cardiaques nécessitant une intervention chirurgicale est de 0,4% (1,6% dans PROTECT-AF). Des effusions nécessitant une péricardiocentèse ont été observées chez 1,5% des patients implantés dans PREVAIL, contre 2,4% dans PROTECT-AF. Enfin, aucun décès n'a été imputé à la procédure dans PREVAIL, de même d'ailleurs que dans PROTECT-AF.

Des données d'efficacité préliminaires et peu interprétables


En ce qui concerne l'efficacité par rapport aux AVK, un critère a été satisfait, l'autre non. Les deux, cependant, demandent une grande prudence dans l'interprétation : seuls 58 patients implantés et 30 patients anticoagulés ont en effet été suivis durant les 18 mois prévus dans l'étude.

Le premier critère primaire de sécurité associait les AVC, les évènements emboliques, et les décès CV ou non expliqués. Son risque relatif de 1,07 [0,57-1,88] dans le groupe implanté. Le seuil de non infériorité, fixé à 1,75, étant inclus dans l'intervalle de confiance, le critère n'est pas satisfait.

Un second critère d'efficacité associait AVC ischémiques et embolismes systémiques survenant plus de 7 jours après randomisation. En excluant ainsi les évènements précoces, l'écart entre les taux d'évènements enregistrés à 18 mois entre le groupe implanté (2,53%) et le groupe contrôle (2,01%), passe, lui, sous la barre du seuil prédéfini pour la non infériorité.

On note enfin un chiffre, inexpliqué pour le moment, et qui va dans le sens d'une sous-estimation de l'efficacité de la fermeture de l'auricule : le taux d'AVC dans le groupe contrôle, 0,7/ 100 patient-années, ce qui, pour cette population de patients à risque, est un bon chiffre par rapport aux données publiées sur la warfarine dans la FA.

Vers une amélioration de la courbe d'apprentissage ?


En attendant des données d'efficacité plus complètes, ce sont donc les données de sécurité qui ressortent. D'après les données publiées jusqu'à présent, un certain nombre de spécialistes ont souligné l'existence d'une courbe d'apprentissage très nette, avec un taux de complications périprocédurales qui diminue avec l'expérience.

Grosso modo, entre PROTECT-AF et PREVAIL, ce taux a été divisé par un facteur 2, ceci dans des centres américains, et alors que l'implantation du dispositif n'y est autorisée qu'en recherche. On peut donc supposer que les organisateurs et le sponsor ont pu mettre en place une organisation de l'étude, des formations, des évaluations, etc, qui ont au final permis de raccourcir le délai d'apprentissage. Cette notion est évidemment favorable au Watchman™ en cas de contre-indication aux AVK.

S'agissant de l'extension de l'indication (par rapport à la situation européenne), la question se pose dans des termes très différents. L'implantation en cas de risque hémorragique non majeur, voire pour des raisons de confort, chez des patients rebutés par un traitement chronique par AVK, suppose des données de sécurité et d'efficacité à long terme, prouvant notamment la résistance du dispositif - (la question n'est pas sans rappeler celle des TAVI chez les patients à risque chirurgical élevé, mais opérables). En outre, s'il s'agissait de fermer l'auricule chez des patients pouvant éventuellement être traités par anticoagulants, ce n'est pas face aux AVK, mais face aux nouvelles molécules que la procédure devrait faire la preuve de son intérêt.

L'étude PREVAIL a été finance par Atritech, société qui a développé le dispositif Watchman™, et acquise par Boston Scientific en mars 2011.
Le Dr David Holmes, qui devait assurer la présentation de PREVAIL à l'ACC, et la Mayo Clinic, qui a supervisé l'étude, ont des intérêts financiers dans le développement du dispositif.

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