PARTNER A à 3 ans : TAVI et chirurgie font toujours jeu égal

San Francisco, Etats-Unis - Les résultats à 3 ans de la cohorte A de l'étude PARTNER - on devrait parler de PARTNER 1, maintenant que PARTNER 2 est lancée - ont été présentés par le Dr Vinod Thourani (Emory University School of Medicine, Atlanta, Etats-Unis) lors du Congrès de l'American College of Cardiology 2013^[1].

En substance, chez des patients à haut risque chirurgical, ces résultats montrent une mortalité et une incidence des AVC équivalentes chez les patients opérés et chez les patients traités par TAVI, et confirment une fréquence accrue des fuites valvulaires chez les seconds. Par ailleurs, aucune défaillance du matériel n'a été constatée.

Même mortalité et même incidence des AVC pour les TAVI et la chirurgie

PARTNER A concerne 699 patient atteints de sténose aortique serrée, et à haut risque opératoire (contrairement à la cohorte B qui concernait des patients inopérables). Ces patients ont été randomisés entre la chirurgie valvulaire, et l'implantation d'une valve par voie percutanée, transfémorale (n=244) ou transapicale (n=144).

S'agissant de la mortalité à trois ans, les résultats sont donc superposables dans les deux groupes : 44,2% parmi les patients implantés, contre 44,8% parmi les patients opérés. Rappelons que dans PARTNER A à deux ans, la mortalité toutes causes se montait à 35% parmi les patients opérés, contre 33,9% parmi les patients implantés. A un an, les chiffres étaient respectivement de 26,8% vs. 24,3%.

On remarque la mortalité malgré tout élevée de ces patients. Il ne faut cependant pas perdre de vue que la médiane d'âge à l'inclusion était de 84 ans.

S'agissant des AVC, on retrouve cette équivalence entre groupes, avec des taux de 47,1 vs. 45,9% parmi les patients implantés et opérés. A deux ans, le taux d'AVC était de 7,7% parmi les patients implantés, contre 4,9% parmi les patients opérés (p=0,52). A un an en revanche, un taux significativement supérieur d'AVC majeurs était observé parmi les patients implantés (5,1 % vs 2,4 %).

Les AVC survenant à distance de l'implantation pourraient avoir une origine différente des AVC immédiats, et notamment la FA.

Les fuites valvulaires, facteur de mortalité

Enfin, s'agissant des fuites périvalvulaires, PARTNER A comporte une bonne et une mauvaise nouvelle. La mauvaise, c'est que les fuites faibles, modérées et sévères restent plus fréquentes à 3 ans parmi les patients implantés - elles l'étaient d'ailleurs déjà un 1 et 2 ans. La bonne nouvelle, c'est que ces fuites, qui apparaissent généralement tôt, ne semblent pas s'aggraver et restent stables.

Il n'en demeure pas moins que le phénomène est associé à très un net surcroit de mortalité : 60,8%, contre 35,3% en l'absence de fuite. La relation entre fuites valvulaires et mortalité se confirme donc, sans que l'on en comprenne d'ailleurs bien les raisons d'une relation aussi étroite dans le cas du TAVI. En tout état de cause, on note que la prochaine génération de valves est spécialement conçue pour tenter de limiter ces fuites.

Pour terminer, les prothèses elles-mêmes, quoique de première génération, n'ont pas semblé sujettes à dégradation. Ce recul reste naturellement très insuffisant pour se prononcer sur l'implantation de patients jeunes.

Dans l'ensemble, ces résultats vont donc dans le sens de ce que montrent la plupart, sinon tous les registres aujourd'hui : un élargissement d'indication vers le haut risque chirurgical est envisageable.

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Citer cet article: PARTNER A à 3 ans : TAVI et chirurgie font toujours jeu égal - Medscape - 25 mars 2013.