Douleur thoracique: un algorithme pour diminuer le risque d'erreurs

Dr Isabelle Catala

Auteurs et déclarations

5 mars 2013

Douleur thoracique: un algorithme pour diminuer le risque d'erreurs

Détecter les SCA à 48 h des douleurs thoraciques avec troponine négative permet réduire le risque d'erreurs à 1 %
5 mars 2013

Paris-France —« Grâce à un algorithme spécifique, 4,2 % des patients considérés comme à faible risque coronarien et renvoyés à domicile après un cycle de troponine pratiqué aux urgences sont diagnostiqué comme STEMI à l'issue d'une évaluation cardiologique dans les 48 heures. La mise en place de cet algorithme -fruit d'une collaboration étroite entre cardiologues et urgentistes- permet de prendre en charge ces consultants avec un très faible risque d'erreurs (moins de 1 %) », explique le Dr Sandrine Charpentier (Service des urgences du CHU Rangueil (Toulouse) à l'occasion des XXIIIe Journées Européennes de la Société Française de Cardiologie[1].

Cette catégorie de patients est particulièrement représentée aux urgences et leur prise en charge apparaît comme une véritable gageure : de quels examens doivent-ils bénéficier ? Combien de temps doit-on les garder aux urgences ? Peut-on les renvoyer à domicile après un simple cycle de troponine ? Doit-on les ré-adresser à des cardiologues ?

Ce n'est qu'en appliquant à tous une méthodologie identique et prédéterminée qu'il est possible d'éviter les erreurs thérapeutiques. Les résultats présentés par le Dr Charpentier aux JESFC concernent 310 consultants aux urgences qui ont bénéficié de cette approche standardisée.

Trois catégories de douleurs thoraciques


Globalement, lorsqu'un patient se présente dans un service d'urgence pour une douleur thoracique son risque de syndrome coronarien aigu peut être élevé, intermédiaire ou bas.

Il est élevé :

  • chez les patients coronariens connus qui présentent une douleur angineuse persistante ;

  • chez ceux en insuffisance cardiaque ou dont l'état hémodynamique est instable ;

  • lorsqu'il existe une arythmie ventriculaire potentiellement fatale ;

  • lorsque l'angor est associé à une modification du segment ST de plus de 2 mm dans deux dérivations concordantes ;

  • en cas d'angor associé à des modifications dynamiques du segment ST ou de l'onde T ;

  • en présence d'un angor associé à des modifications du segment ST par rapport à un ECG préalable ;

  • lorsqu'il existe une élévation de la troponine à H0 ou H3 de plus de 0,5 microg/L ou une augmentation de 100 % du taux de troponine entre H0 et H3 ;

  • enfin, lorsque la douleur a cédé chez un patient coronarien et que le taux de troponine a augmenté de plus de 0,05 microg/L.

Il est intermédiaire :

  • chez les patients indolores dont le taux de troponine s'est majoré ;

  • en cas d'angor sans modifications de l'ECG mais en présence d'au moins 3 facteurs de risque ;

  • en cas d'angor associé à une onde T négative dans au moins deux dérivations concordantes chez un patient coronarien ou diabétique ou qui présente au moins 3 facteurs de risque ;

  • en cas d'angor chez des patients diabétiques ;

  • en cas d'augmentation du taux de troponine comprise entre 0,05 microg/L et 0,5 microg/L à H3 et/ou une augmentation ou une diminution de ce taux de moins de 100 µ entre H0 et H3.

Il est bas, en cas d'absence de critères « élevés » ou « intermédiaires ».

Bolus d'aspirine puis 3 stratégies en fonction du risque


« Aux urgences de l'hôpital Rangueil, nous avons mis en place, en collaboration avec les cardiologues, un protocole de prise en charge des douleurs thoraciques en fonction du degré de risque estimé par l'urgentiste à l'occasion du séjour aux urgences », explique le Dr Charpentier.

Algorithme décisionnel du CHU de Rangueil (Toulouse)


Bas risque
Risque intermédiaire
Haut risque
Bolus ASA 250 mg
Bolus ASA 250 mg
Bolus ASA 250 mg
ECG H0 et H3
ECG H0 et H3
90 mg ticagrelor
Troponine H0 et H3
Troponine H0 et H3
60 UI/KG HNF bolus puis 12 UI/kg/h à la SE
Pas de modification ECG ou tropo
Retour domicile
Consultation cardiologique dans les 48h
Si modification ECG ou troponine  Transfert en cardiologie
1 à 2 mg d'isosorbide dinitrate SE
Pas de modification ECG ou troponine
Coroscanner ou Epreuve d'effort
Titration morphine
Transfert cardiologie

Après le tri effectué à l'accueil des urgences, tous les patients qui se plaignent de douleurs thoraciques reçoivent un bolus de 250 mg d'aspirine.

  • en cas de risque élevé, ils sont aussi traités par 90 mg de ticagrelor, 60 UI/KG en bolus d'héparine non fractionnée suivie de 12 UI/kg/h à la seringue automatique, 1 à 2 mg d'isosorbide dinitrate à la seringue automatique et une titration morphinique. Ils sont ensuite transférés dans le service de cardiologie où ils seront pris en charge ;

  • en cas de risque intermédiaire, l'ECG est réalisé à H0 et H3 ainsi qu'une mesure du dosage sanguin de la troponine. En cas de modification de l'un de ces deux examens, ils sont transférés dans le service de cardiologie. En l'absence de modifications, ils bénéficient aux urgences soit d'un coroscanner soit d'une épreuve d'effort en collaboration avec le service de cardiologie ;

  • enfin, en cas de risque bas, l'ECG et le dosage de la troponine sont effectués à H0 et H3. En l'absence de modifications, les patients rentrent à domicile et sont convoqués à une consultation en cardiologie dans les 48 h.


Risque d'erreur abaissé à 1% en respectant l'algorithme


L'analyse des consultations à 48 h des patients à bas risque retrouve un diagnostic de syndrome coronarien aigu pour 2,3 % des patients, un doute nécessitant de nouveaux examens cardiologiques pour 38,6 %, enfin, le diagnostic de syndrome coronarien aigu est exclu pour 59,2 % des consultants.

Après la consultation précoce et éventuellement la réalisation des examens cardiologiques complémentaires, le diagnostic final de syndrome coronarien aigu a été retenu pour 13 des 310 patients (4,2 %) dont aucun NSTEMI, 95,8 % des patients ont regagné leur domicile dont 1,6 % avec un diagnostic de pathologie rare, 39,2 % avec un diagnostic de pathologie non cardiaque et 55 % sans diagnostic.

« Globalement, en suivant les différentes étapes de l'algorithme, le taux d'erreurs de prise en charge des patients souffrant de douleurs thoracique s'est abaissé à moins de 1 % dans notre pratique », conclut le Dr Charpentier.

Le Dr Sandrine Charpentier déclare avoir reçu des honoraires de consultante pour Lilly Saiichi Sankyon Astra Zeneca, Roche Diganostic, Medicine Company et Brahms Thermo Fisher.

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