La Cour des comptes tacle sévèrement le parcours de soin

Jacques Cofard

Auteurs et déclarations

21 février 2013

La Cour des comptes tacle sévèrement le parcours de soin

Le parcours de soins, mis en place en 2004, est onéreux et inefficient, selon la Cour des comptes. L'assurance maladie et les ménages sont les grands perdants de ce dispositif.
21 février 2013

Paris, France - La Cour des comptes, dans son rapport annuel, s'est penché sur le bilan du parcours de soins, institué par la loi du 13 aout 2004 [1]], dont l'objectif premier était d'aboutir à une meilleure organisation des soins, « une plus grande responsabilisation des acteurs et un meilleur pilotage du système de santé ». Le bilan est plus que critique : ce dispositif, selon la Cour des comptes, n'a pas permis, pour le médecin traitant, de coordonner réellement les soins, il est jugé complexe pour les patients et onéreux pour l'assurance maladie [2].

Les Français ont joué le jeu


Principal pilier de cette réforme, la création de la notion de médecin traitant. Ce médecin, qui peut être un généraliste ou un spécialiste, a pour vocation d'assurer le premier niveau de recours aux soins, en prenant en compte le volet préventif, orienter le patient dans le système de soins, et le recommander à un médecin « correspondant » spécialiste. Premier constat : la réforme a été adoptée par une grande majorité des Français : ainsi, en décembre 2011, 89,7% des assurés du régime général avaient déclaré un médecin traitant. Par ailleurs, 91% des consultations médicales ont été effectuées dans le cadre du parcours de soins, fin 2011. Un succès, donc, de prime abord.

Sanctions et pénalités ont eu un rôle incitatif


Outre la reconnaissance du rôle traditionnel du médecin de famille devenu médecin traitant, ce succès s'explique aussi en grande partie par les sanctions et pénalités imposées aux patients qui échappent au parcours de soins : pour eux, le ticket modérateur est majoré. Cette majoration, dans les trois ans qui ont suivi la mise en place du parcours de soins, est passée de 10 à 40%. La majoration du ticket modérateur a représenté quelque 206 millions d'euros en 2011.

Deuxième sanction : les patients qui consulteraient directement un médecin spécialiste, sans passer par le médecin traitant, pourrait se voir infliger un dépassement autorisé, mais encadré. Mais ces « dépassement autorisés » sont restés marginaux, constate la Cour, et ont même eu tendance à baisser, passant de 2,1 millions de consultations en 2006 à 0,8 millions en 2011.

Les spécialistes profitent mieux du système que les généralistes


Les médecins correspondants peuvent pour leur part pratiquer des majorations d'honoraires. En cas d'avis ponctuels, en tant que consultant, le tarif correspond au double du tarif de base, le C2, soit 46 euros. Pour les soins itératifs, le médecin peut appliquer une majoration de coordination spécialiste (MCS) d'un montant de 3 euros. Ces majorations pèsent sur l'assuré...

A ces majorations, il faut ajouter des revalorisations d'honoraires. Ainsi, la consultation du généraliste est passée de 20 euros en 2006 à 23 euros au 1er janvier 2011. Le forfait ALD a par ailleurs été généralisé à l'ensemble des patients suivis en ALD, et plus seulement aux nouveaux protocoles signés. Ce qui aboutit, pour les médecins généralistes, à un surcroit de rémunération de 285 millions d'euros en 2011.

Pour les spécialistes, les avis ponctuels de consultation ont représenté un supplément de rémunération de 183 millions d'euros en 2011, tandis que les majorations de coordination s'élèvent à 118 millions d'euros. Les dépassements autorisés pèsent peu, soit 8,8 millions d'euros.

Au total, les suppléments de rémunération induits par le parcours de soins représentent 600 millions d'euros par an, dont 324 millions d'euros pour les spécialistes et 271 millions d'euros pour les généralistes. Les spécialistes profitent mieux du système que les généralistes...

Les ménages et l'assurance maladie payent l'addition


Les ménages, autre paradoxe, assument une part plus importante, dans la prise en charge du parcours de soins, que l'assurance maladie : soit 305 millions d'euros pour les ménages, et 290 millions d'euros pour l'assurance maladie.

Le parcours de soins, constate la Cour, a permis par ailleurs de créer de nouveaux modes de rémunération, comme le paiement à la performance, mais aussi d'étendre à l'ensemble de la patientèle, et plus seulement aux patients sous ALD, un forfait médecin traitant, d'un montant annuel de 5 euros, tel que l'institue le décret du 25 octobre 2012. Ce qui représente un surcoût supplémentaire de 135 millions d'euros. Toujours selon la Cour, le dispositif de rémunération du médecin traitant, tous éléments compris (forfaits ALD, hors ALD, rémunération du volet annuel de synthèse) s'élèverait à 528 millions d'euros annuels.

Retard du DMP préjudiciable au parcours de soin


Non seulement le parcours de soins est onéreux, mais il est aussi inefficient, du fait, principalement, de l'absence de mise en œuvre du dossier médical personnel (DMP). En effet, tel que l'avait prévu la loi de 2004, le dossier médical personnel devait aider le médecin traitant à coordonner les soins.

« Les retards de déploiement du DMP (260 000 dossiers étaient ouverts fin 2012) ont été particulièrement préjudiciables au médecin traitant et à l'organisation du parcours de soins coordonnés ». Quant au parcours de soins en tant que tel, il reste au demeurant expérimental : il est limité à un territoire, ou à un type de patients, comme les personnes âgées.

Pour rectifier le tir, la Cour des comptes préconise de réaffirmer le médecin traitant comme le coordonnateur des soins, en l'outillant d'un DMP et d'une messagerie sécurisée. La Cour demande également à ce que soient évalués les suppléments de rémunération accordés aux médecins. Elle préconise aussi la suppression de la déclaration du médecin traitant en cas de changement de régime, et la suppression des dépassements autorisés.

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