Parkinson : faut-il débuter plus précocement la stimulation cérébrale profonde ?

Parkinson : faut-il débuter plus précocement la stimulation cérébrale profonde ?

Paris, France et Kiel, Allemagne -La stimulation cérébrale profonde par des électrodes implantées dans le noyau sous-thalamique n'est, aujourd'hui, appliquée qu'à des patients parkinsoniens très handicapés et dont la maladie évolue depuis plus de 11-15 ans en raison de la morbidité associée à l'opération neurochirurgicale. Une nouvelle étude franco-allemande, pourrait cependant changer la donne. Elle montre qu'une intervention plus précoce améliore significativement la qualité de vie des patients sans augmenter le nombre d'effets indésirables modérés ou graves : « une seconde lune de miel », commente le Dr Michael Schüpbach, coordonnateur français de l'étude Earlystim^[1].

Une première étude pilote sur 20 patients menée à Paris sous la direction du Pr Yves Agid (Institut du Cerveau et de la Moelle épinière, hôpital de la Pitié Salpêtrière, Paris) et publiée en 2007 a montré que l'intervention neurochirurgicale au niveau du noyau sous-thalamique pouvait être envisagée à un stade plus précoce de la maladie, entre 4 et 10 ans après l'entrée dans la maladie, au début de la phase des complications motrices, « avant la désociabilisation », précise le Dr Schüpbach, également premier auteur de l'étude ^[2]. L'amélioration de la qualité de vie dans le groupe recevant à la fois des médicaments antiparkinsoniens et la stimulation cérébrale profonde était de 24% par rapport à ceux qui n'étaient traités que par les médicaments.

Ces résultats sont aujourd'hui confirmés par l'étude Earlystim coordonnée par le Pr Agid et le Pr Günther Deuschl (Département de neurologie, Kiel, Allemagne) qui affiche une amélioration de la qualité de vie de 26% dans le groupe neurostimulation + médicament.

«Ces résultats nous permettent de conclure que lorsque les complications motrices commencent, la stimulation est une meilleure stratégie que le traitement par médicament seul », commente le Dr Schüpbach.

Les résultats sont publiés dans le New England Journal of Medicine.

Amélioration significative de la qualité de vie

Entre juillet 2006 et novembre 2009, l'étude a inclus 251 patients < 60 ans (52 ans en moyenne) souffrant de la maladie de Parkinson depuis 7,5 ans en moyenne avec des complications motrices depuis moins de 3 ans (1,5 ans en moyenne). Elle a associé 8 centres de recherche français et 9 centres de recherche allemands. La cohorte de patients a été divisée en deux groupes randomisés pour recevoir soit la stimulation cérébrale profonde associée à un traitement médicamenteux adapté, soit le traitement médicamenteux seul.

Le critère principal de jugement, la qualité de vie, a été évaluée, notamment, par le questionnaire de la maladie de Parkinson en 39 questions, le PDQ-39. La motricité a été évaluée sur vidéo, en aveugle, par des experts.

Les patients qui ont des problèmes moteurs qui ne répondent pas à la lévodopa ne bénéficient pas de la stimulation et n'ont donc pas été inclus dans l'étude. Il en va de même pour les sujets très âgés ( +70- 75 ans), les patients atteints de démence, de troubles psychotiques, ou de dépression aiguë.

Après deux ans de suivi, les patients stimulés ont une amélioration de leur qualité de vie de 26% contre -1% dans le groupe traité par médicament uniquement. L'amélioration survient dès le 5ème mois qui suit l'opération et reste stable tout au long des 24 mois.

« Nous nous attendions à une baisse de la qualité de vie dans le groupe médicament seuls et à un maintien de la qualité de vie dans le groupe recevant les deux thérapies. En fait, nous avons assisté à un maintien de la qualité de vie dans le groupe traité par médicament et à une amélioration de la qualité de vie importante dans le groupe médicament et stimulation cérébrale profonde, » s'enthousiasme le Dr Schüpbach.

Une « amélioration considérable » qu'il attribue au fait que la stimulation cérébrale profonde permet d'imiter l'action de la lévodopa avec un effet en continu contrairement aux médicaments qui, à ce stade de la maladie, ont une durée d'action plus courte entraînant une fluctuation des complications motrices au cours de la journée. Autre avantage, l'implantation des électrodes permet de limiter les doses de lévodopa et les dyskinésies (mouvements volontaires anormaux) qui y sont associées.

Une amélioration significative est observée chez les patients stimulés par rapport aux patients non stimulés pour la plupart des sous-scores du questionnaire PDQ-39 comme la mobilité (+28% vs -4 % ), les activités de la vie quotidienne (+35% vs +5%), le bien-être émotionnel (+36% vs -3%), moins de stigmatisation (+55% vs +10%), moins de mal être physique (+21 vs -2%) et une meilleure cognition (+19% vs -11%).

De meilleures capacités motrices

La motricité (critère secondaire) est également améliorée chez les patients qui reçoivent à la fois la stimulation cérébrale profonde et la lévodopa par rapport à ceux qui reçoivent la thérapie médicamenteuse seule.

La motricité la plus faible (score moteur UPDRS III) est améliorée de 53% chez les patients opérés contre 4% chez les non opérés. Les complications motrices (dyskinésies et fluctuations motrices) sont améliorées de 61% chez les patients opérés et aggravées de 13% chez les patients non opérés.

Concernant les autres critères secondaires, les taux de médicaments de substitution ont été diminués de 39% chez les patients opérés et augmentés de 21% chez les patients non-opérés. Aussi, les aspects psychosociaux (score SCOPA-PS) sont améliorés de 28% vs 3%.

Les effets secondaires

Les effets secondaires sont nombreux mais ils sont en quantité relativement similaire dans les deux groupes.

Il y a plus d'effets indésirables légers chez les patients neurostimulés et plus d'effets indésirables modérés et sévères chez les patients non opérés.

Des effets secondaires sévères sont survenus chez 68 patients du groupe opéré et chez 56 patients du groupe sous médicament uniquement. En tout, 26 effets secondaires sévères associés à l'opération ont été dénombrés, dont un abcès cérébral et un œdème, sans aucune séquelle à l'exception d'une mauvaise cicatrisation.

Les effets indésirables moteurs, les troubles du contrôle des impulsions et les manifestations psychotiques étaient plus fréquentes dans le groupe recevant le médicament uniquement.

Deux suicides sont survenus dans le groupe opéré et un dans le groupe non opéré. Les taux de pensées suicidaires, de tentative de suicide et de suicide étaient équivalents dans les deux groupes. En revanche, la dépression était plus fréquente dans le groupe neurostimulé.

« Concernant les effets à long terme de la stimulation cérébrale profonde (ici le recul n'est que de deux ans), d'autres études sur la stimulation cérébrale profonde dans la maladie de Parkinson ont montré qu'à 15 ans l'amélioration des symptômes moteurs perdure. En revanche, les symptômes axiaux (démence, chutes...) qui ne sont pas améliorés par la neurostimulation continuent à évoluer » indique le coordonnateur de l'étude. Il ajoute que les patients de l'étude pilote «présentent aujourd'hui un tableau de symptômes hétérogènes mais qu'ils vont relativement bien ».

Pour le Dr Schüpbach, le message à retenir est que « si on a une indication, mieux vaut ne pas attendre une maladie trop avancée avec des symptômes invalidants pour opérer ».  Il ajoute que « ce résultat est sous réserve que les critères de sélection qui sont stricts, soient respectés. Tous les patients parkinsoniens ne bénéficient pas de la stimulation. La prise en charge des malades stimulés nécessite l'expertise d'une équipe multidisciplinaire (neurologue, neurochirurgien, électrophysiologiste, neuropsychologue, psychologue, psychiatre », indique le neurologue.

Reste à savoir si les centres français seront en capacité d'offrir cette thérapeutique coûteuse et nécessitant une forte expertise à des stades plus précoces alors que les patients aux stades plus évalués sont déjà en liste d'attente…

Citer cet article: Parkinson : faut-il débuter plus précocement la stimulation cérébrale profonde ? - Medscape - 15 févr 2013.