Moins d'antibioprophylaxie : pas plus d'endocardites, plus de staphylocoques

Dr Isabelle Catala

13 février 2013

Paris, France —« Depuis les nouvelles recommandations d'antibioprophylaxie de l'endocardite infectieuse en 2002, l'incidence de cette pathologie n'a pas augmenté en France, selon une enquête de l'Association pour l'Etude et la Prévention de l'Endocardite Infectieuse (AEPEI), mais son profil épidémiologique s'est considérablement modifié », explique le Dr Christine Selton-Suty (Vandœuvre les Nancy) à l'occasion des XXIIIe journées européennes de la Société Française de Cardiologie[1][2][3]. « Son pronostic reste grave (20 % de mortalité hospitalière et 40 % de mortalité à 5 ans) et l'incidence des endocardites à Staphylococcus aureus augmente régulièrement.

Si les valvulopathies rhumatismales ont progressivement disparu, des facteurs prédisposants nouveaux ont été identifiés : toxicomanie intraveineuse, prothèses valvulaires, scléroses valvulaires dégénératives souvent méconnues liées au vieillissement et réalisation de procédures invasives à risques de bactériémie, responsables d'endocardites nosocomiales et liées aux soins ».

En France dès 2002, puis en Europe

La France a été pionnière sur la juste prescription de l'antibioprophylaxie des endocardites infectieuses [4]. Dès 2002, le champ de l'antibiothérapie a été réduit aux patients à très haut risque (cardiopathies cyanogènes non opérées, prothèses cardiaques, antécédents d'endocardites) devant subir un nombre réduit de procédures.

Cette décision était fondée sur l'absence d'arguments en faveur de l'efficacité du traitement dans la plupart des études cas-témoins et sur la découverte de la survenue de bactériémies spontanées à la suite d'activités quotidiennes (mastication, brossage de dents).

La réduction des indications a aussi été adoptée en Grande Bretagne en 2006 (avec une suspension totale de l'antibioprophylaxie en 2008), aux Etats-Unis en 2007 et dans l'Union Européenne en 2009.

Diminution des antibiotiques de 70 %, pas d'augmentation des cas

Trois études ont analysé récemment les conséquences de cette modification thérapeutique sur l'incidence des endocardites.

La première, anglo-saxonne, parue en 2011, fondée sur l'analyse des codages d'hospitalisation dans un contexte de diminution de 70 % des prescriptions d'antibiotiques, n'a pas mis en évidence d'augmentation significative du nombre des endocardites d'origine streptococcique ou non. [5]

Début 2012, l'AEPEI publiait les résultats de l'enquête épidémiologique française de 2008-2009 et la comparaison des tendances épidémiologiques depuis 1991. Là encore, aucune majoration de l'incidence y compris dans les sous-groupes de patients porteurs de cardiopathie à risque d'endocardite [3]]. Néanmoins, par rapport aux années 1990, les patients étaient en moyenne plus âgés, plus souvent porteurs de comorbidités, l'incidence des endocardites sur lésions valvulaires dégénératives plus importante et les patients porteurs de matériel intracardiaque (prothèse, pacemaker ou défibrillateurs implantables) étaient plus représentés [6] [7].

Enfin, la dernière étude, réalisée au Etats-Unis, conclut de façon similaire [8].

Moins de streptocoques, plus de staphylocoques

Globalement, en France, l'incidence des infections à streptocoques diminue (48 %) laissant la place aux staphylocoques, en particulier à S aureus (37 et 28 % respectivement).

En Europe, S aureus est à l'origine de 28 % des infections contre 17 % en Amérique du Sud et 43 % aux Etats-Unis. Ces micro-organismes infectent les patients à l'occasion de gestes de soins effectués en externe (11 à 40 %) ou à l'hôpital (nosocomiaux) : soins de cathéters centraux ou périphériques, hémodialyse, plaies chroniques, pansements, stomies…

Pour le Dr Vincent Le Moing (Montpellier), « c'est une conséquence du progrès médical. Cette tendance est particulièrement visible aux Etats-Unis, où pour des raisons de coût, les soins post-opératoires sont souvent effectués à domicile. Le nombre de toxicomanes par voie intraveineuse infectés augmente lui aussi dans le monde  » [2].

Le pronostic guidé par les atteintes neurologiques

Le pronostic de ces infections, s'il est reconnu comme globalement mauvais, varie selon les patients : de moins de 10 % de mortalité pour les atteintes droites par un streptocoque d'origine orale à près de 40 % pour une infection à S aureus sur valve prothétique.

« Les embolies cérébrales sont les principales complications qui influent sur le pronostic à long terme. La réalisation systématique d'IRM chez ces patients confirme l'incidence particulièrement importante de ces accidents. Dans une série réalisée à l'hôpital Bichat (Paris) [9] l'incidence des images anormales était estimée à 82 % dont 12 % se sont révélées symptomatiques. Il s'agissait d'ischémie (71 %), d'abcès (6 %), de lésions vasculaires (82 % dont 58 % de micro-saignements, 16 % d'hémorragies et 6 % d'anévrysmes). Si ces lésions étaient symptomatiques, la mortalité à moyen terme était nettement majorée (31 % contre 13 %) », conclut le Dr Selton-Suty.

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