Les statines sont-elles indispensables après 75-80 ans ?

Aude Lecrubier

18 janvier 2013

Paris, France - L'indication des statines chez le sujet âgé est l'une des questions qui revient le plus fréquemment en consultation. La Société Française de Cardiologie (SFC) a donc choisi de consacrer une session de rencontre avec les experts sur ce thème lors de ses XXIIIèmes Journées Européennes[1].

Pr Eric Bruckert

« La question est importante parce que les sujets âgés sont à risque cardiovasculaire élevé. Mais, pour avoir un bénéfice des statines, il faut avoir une espérance de vie suffisante. Le raisonnement est de dire qu'après 80 ans, il y a une forte probabilité que le patient n'ait pas le temps de voir le bénéfice de la statine. Après 80 ans, il est donc parfois peu logique de donner une statine », a commenté le Pr Eric Bruckert
(Hôpital Pitié-Salpêtrière, Paris) pour heart wire.

Chez le sujet âgé, les indications des statines sont donc restreintes aux sujets à très haut risque cardiovasculaire, essentiellement ceux ayant déjà un antécédent de maladie cardiovasculaire avérée.

Que dit la littérature ?

« La question est complexe car il n'existe pas de données de la littérature suffisante chez les sujets de plus de 80 ans. Il n'existe pas de grands essais d'intervention qui portent spécifiquement sur cette population et lorsqu'on regarde les quelques sujets âgés qui sont inclus dans les essais, ils sont en bien meilleure forme, avec moins de comorbidités que les sujets du même âge dans la population générale. Il est donc difficile d'extrapoler les résultats de ces essais à la vraie vie », a indiqué le Pr Bruckert.

 
Les quelques sujets âgés qui sont inclus dans les essais, […] sont en bien meilleure forme, avec moins de comorbidités que les sujets du même âge dans la population générale. Il est donc difficile d'extrapoler les résultats de ces essais à la vraie vie - Pr Eric Bruckert (Paris)
 

En revanche, « en pratique, ce qu'il est possible de dire, c'est qu'il n'y a pas de diminution du bénéfice et d'augmentation majeure du risque d'effets secondaires selon les tranches d'âge », a précisé l'expert.

Les statines recommandées en prévention secondaire

Le traitement hypolipémiant par statine est validé chez le sujet âgé en prévention secondaire : lorsque les patients présentent un antécédent avéré de maladie coronaire, d'AVC-AIT ischémique ou d'artériopathie des membres inférieurs. Dans ce contexte, les statines améliorent le pronostic cardiovasculaire.

Les recommandations européennes récentes préconisent la prescription d'une statine en prévention secondaire si le cholestérol LDL est au-dessus de 0,7 g/L. « En dessous de 0,7 g/L, le médecin est libre de prendre ou non la décision de prescrire une statine, sans urgence, en fonction de l'environnement », précise le Pr Bruckert.

 
En dessous de 0,7 g/L [de LDL], le médecin est libre de prendre ou non la décision de prescrire une statine, sans urgence, en fonction de l'environnement - Pr Bruckert
 

Néanmoins, deux recommandations de principes peuvent être formulées avant de prescrire une statine en prévention secondaire chez un patient âgé :

  • tenir compte de l'absence de pathologie grave influençant le pronostic vital à court et moyen terme ;

  • recourir souvent à des posologies plus faibles en raison du risque majoré d'effets secondaires, surtout s'il existe une insuffisance rénale ou des pathologies associées.

Le contexte de la prévention primaire

Les données concernant le bénéfice cardiovasculaire de la prévention primaire chez les sujets de plus de 75-80 ans sont limitées. Il convient donc de bien sélectionner les patients. Dans ce cas, les statines sont indiquées chez les sujets à très haut risque cardiovasculaire (diabétiques avec facteurs de risques ou atteinte des organes cibles, insuffisance rénale avec une clairance de la créatinine inférieure à 30 mL/minute…). Les statines ont également un intérêt si les sujets présentent une maladie athéroscléreuse infra-clinique connue, par exemple, une sténose carotidienne (situation intermédiaire de prévention « primo-secondaire »).

En parallèle, l'orateur a souligné qu'en «prévention primaire, il n'y a aucune raison d'arrêter la prescription d'une statine chez un patient de 80 ans qui en reçoit depuis longtemps pour des raisons uniquement liées à l'âge ».

Polymédication et problèmes d'observance : faut-il retirer la statine en priorité?

« Le taux d'observance est avant tout lié à la complexité du schéma thérapeutique plus qu'au nombre de comprimés. Pour simplifier le schéma thérapeutique, chez un patient âgé, la statine peut être prise le matin, même lorsqu'elle est à demi-vie courte. En revanche, si la source d'inobservance chez le patient est liée au nombre de comprimés, au cas par cas, le médecin doit faire une hiérarchie et enlever ceux qui sont moins prioritaires. Il se peut que la statine ne soit pas prioritaire. Chez un sujet très âgé qui serait en prévention secondaire avec de multiples comorbidités, la statine n'est sûrement pas la priorité », a répondu le Pr Bruckert à la question posée par une participante.

 
Chez un sujet très âgé qui serait en prévention secondaire avec de multiples comorbidités, la statine n'est sûrement pas la priorité - Pr Bruckert
 

Toutefois, il a rappelé que l'observance est meilleure lorsque les médecins expliquent aux patients à quoi servent chacun des médicaments, que lorsqu'on retire l'un d'eux.


Le Pr Eric Bruckert a déclaré les conflits d'intérêts et liens financiers pertinents suivants :
Bénéficiaire de subventions pour la recherche médicale : Genzyme Corporation; Pfizer Inc.
Bénéficiaire de subventions pour des activités éducatives : AstraZeneca Pharmaceuticals LP; Merck Sharp & Dohme Corp.; Danone Inc.; Unilever PLC.
Conseiller ou consultant de l'entité : Amsterdam Molecular Therapeutics; Eli Lilly and Company; AstraZeneca Pharmaceuticals LP; Novo Nordisk; Roche.

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