Haro sur les pilules : risques réels ou diabolisation ?

Aude Lecrubier

17 janvier 2013

Plaintes en série contre les pilules de dernière génération : risques réels ou diabolisation ?

Paris, France - Après le dépôt d'une première plainte au pénal, en décembre 2012, contre les laboratoires Bayer suite à un accident vasculaire cérébral (AVC) attribué à une pilule de troisième génération, 30 nouvelles plaintes émanant de femmes s'estimant victimes de pilules contraceptives de troisième et quatrième génération vont être déposées au tribunal de Bobigny contre les fabricants.

Quinze de ces femmes auraient été victimes d'AVC, 3 d'embolies pulmonaires et les autres de thromboses veineuses et de phlébites attribués à la prise de pilules contraceptives de troisième et quatrième génération.

Ces plaintes sont probablement les premières d'une longue série car, en France, « les prescriptions de contraceptifs oraux de 3ème génération et de contraceptifs oraux contenant de la drospirénone (4ème génération) sont en augmentation régulière. En 2010, ces pilules représentaient environ 50 % des ventes de contraceptifs oraux en France » estimait l'ANSM dans un récent communiqué [1].

Ces plaintes françaises arrivent quelque mois après la publication de deux études danoises sur plus d'un million de femmes utilisatrices de contraception hormonale [2,3] et celle d'une méta-analyse de l'Agence Européenne du Médicament[4].qui semblent confirmer un risque plus élevé de thromboses veineuses avec les pilules les plus récentes.

Ces résultats ont d'abord conduit à la décision de dérembourser les pilules de 3eme génération à compter du 30 septembre 2013 pour cause de service médical rendu (SMR) insuffisant après examen par la commission de transparence de la Haute Autorité de Santé (HAS) [5]. Mais, devant l'ampleur de la crise, le ministère des Affaires sociales et de la Santé a avancé le déremboursement au 31 mars 2013.

L'ANSM recommande depuis 2007 de ne prescrire les contraceptifs oraux de troisième génération qu'en deuxième intention si les contraceptifs oraux de deuxième génération sont mal supportés [6]]. Elle a diffusé plusieurs communiqués et une lettre aux professionnels de santé en ce sens en 2012 [1,][7].

Certains craignent une diabolisation de la pilule


Le planning familial comme le Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français (CNGOF) et bien d'autres gynécologues craignent que cette crise engendre une « diabolisation » de la pilule. Or, pour les gynécologues, le risque de grossesses non-désirées, conséquences des arrêts de pilules, exposerait les femmes à un risque d'événement thrombo-embolique bien supérieur.

D'après l'ANSM, les accidents thromboemboliques veineux sans contraception hormonale sont de 5 à 10 cas par an pour 100 000 femmes. Ils sont de 20 cas par an pour 100 000 avec les pilules de 2ème génération et de 40 cas par an pour 100 000 femmes chez les utilisatrices de contraceptifs oraux à base de désogestrel ou de gestodène (3ème génération) ou de drospirénone (4ème génération). Enfin, l'incidence d'un accident thromboembolique veineux est d'environ 60 cas pour 100 000 femmes au cours de la grossesse.

Si le CNGOF reconnaît que « suite aux études, encore récentes, faisant état d'un sur-risque de thrombose veineuse avec les pilules de 3e génération comparées à celles de 2e génération, la recommandation de prescription d'une pilule 2G en première intention est justifiée », le Pr Bernard Hédon ( Président du CNGOF,Montpellier) s'inquiète « d'une réminiscence du « pill scare » (panique à la pilule) de 1995 et de la vague d'IVG qui s'en est suivie » et craint « que l'histoire ne se répète. » Il souligne que « le risque de thrombose lors d'une grossesse est deux fois supérieur à celui des oestro-progestatifs contraceptifs, quels que soient la génération ou le mode d'administration de la contraception choisie (oral, vaginal, percutané) ».

Interrogé par heartwire, le Dr Christian Jamin (gynécologue, Paris) partage ce point de vue. « Le pire est de ne pas prendre de contraception. Pour éviter les grossesses non désirées et les risques associés, il faut que la femme puisse choisir la contraception avec laquelle elle se sent le mieux. Il faut donc éventuellement donner les pilules de 2ème génération en première intention mais si elles ne les tolèrent pas, il ne faut pas hésiter à passer à d'autres contraceptions car le pire serait qu'elle abandonne la contraception. ».

Lors d'un entretien avec heartwire, le Pr Israël Nisand (gynécologue obstétricien au CHU de Strasbourg) a reconnu qu'il existait une très grande controverse entre les experts sur ce sujet. Mais, pour sa part, il juge que « pour les femmes qui ne supportent pas les pilules de deuxième génération mais qui supportent les pilules de troisième génération, le service médical rendu est important » et que cette option ne devrait pas être déremboursée.

Que dit la littérature ? L'analyse du Dr Jamin 


En 1995, 4 études ont été publiées dans le Lancet qui ont montré un risque supérieur de thromboses veineuses sous pilules de troisième génération comparées au 2ème génération (RR=1,7).

« Le problème est que nous n'avons à faire qu'à des études épidémiologiques dans lesquels il manque la majorité des facteurs de risque qui permettent d'ajuster les comparaisons. Depuis 1995, nous avions enterré la hache de guerre en disant qu'un risque relatif de 1,7 ne pouvait pas être interpréter compte tenu de l'absence de données sur les antécédents familiaux, le poids et surtout le ratio de nouvelles utilisatrices (les plus à risque) versus anciennes utilisatrices, » explique le Dr Jamin.

Mais en 2011, une étude réalisée à partir d'un vaste registre danois de plus d'un million de femmes [2] a relancé la polémique. Elle a montré que comparées aux femmes qui n'utilisaient pas de contraception hormonale, les utilisatrices de comprimés de 30-40 µg d'éthinylestradiol lévonorgestrel (2ème génération) présentaient un risque de thrombose veineuse confirmée trois fois supérieur. En parallèle, les contraceptions orales de 3ème et 4ème génération doublaient le risque de thromboses veineuses comparées aux contraceptifs de 2ème génération.

« L'étude publiée par Lidegaard est impressionnante en termes de chiffres mais tout aussi contestable en termes de qualité. Il n'y a toujours pas de données sur le poids, ni de données sur les nouvelles utilisatrices. Si vous avez 5% de femmes qui débutent leur contraception dans un groupe par rapport à un autre, le risque relatif de thrombose veineuse augmente. Cela biaise les résultats », commente le gynécologue.

« Globalement, aujourd'hui, il est difficile de faire la part des choses mais il y a un faisceau de données pour penser que les pilules de 3ème et de 4ème générations donnent un peu plus de phlébites que les deuxièmes générations, » estime-t-il.

Y a-t-il d'autres moyens contraceptifs plus surs ?

Les seules contraceptions hormonales totalement dénuées de risque artério-veineux sont les contraceptions progestatives (implant et cérazette) mais « elles peuvent donner des troubles de règles, des prises de poids et de l'acné et le taux d'abandon est certainement supérieur aux oestro-progestatifs », note le Dr Jamin.

Concernant le stérilet, il ne peut pas être donné à tout le monde, et en particulier, aux femmes qui ont une vie affective instable. En outre, il n'est pas non plus exempt de risque. « Le risque est estimé à 2 phlébites pour 10 000 utilisatrices de la pilule. Mais, sur 10 000 stérilets posés, le risque d'incident (perforation de l'utérus, infections) est au moins équivalent », explique le Dr Jamin.

A l'avenir, l'espoir pourrait venir des pilules à l'estradiol qui auront probablement un risque plus faible car l'estradiol est moins hépato stimulant que l'éthinylestradiol.

En conclusion, le Dr Jamin souligne que : « La pilule n'est pas dangereuse mais qu'elle n'est pas exempte de risque. Il faut tenir compte des facteurs de risque et avoir un ordre de prescription qui est raisonnable. La pilule la plus grande invention du vingtième siècle. Elle a bouleversé la société ! ».


Le Dr Jamin est consultant pour tous les laboratoires qui fabriquent les pilules. Le Pr Israël Nisand a des liens d'intérêts avec les laboratoires pharmaceutiques en tant qu'organisateur de FMC.

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