L'hypertension de la grossesse n'est pas à prendre à la légère

Muriel Gevrey

14 janvier 2013

Paris, France —. L'HTA de la grossesse peut vite devenir grave aussi bien pour la mère que pour l'enfant. Il faut suivre l'évolution tensionnelle et l'état rénal et, à distance de l'accouchement, prévoir une MAPA (mesure ambulatoire de la pression artérielle) pour voir si l'HTA persiste

Lors des 32èmes Journées de l'Hypertension Artérielle, le Pr Claire Mounier-Véhier (CHRU de Lille) et le Dr Jean-Pierre Lebeau (Maître de conférence en médecine générale - Faculté de Tours) ont rappelé les grandes lignes de prise en charge de l'HTA gravidique, et ses conséquences à long terme [1].

La Société Européenne de Cardiologie a donné en 2011 une définition simplifiée de l'hypertension gravidique. Elle repose sur une mesure électronique de la PA en consultation, en décubitus latéral gauche à partir du deuxième trimestre. En position couchée, la PA peut en effet être surestimée par la compression vasculaire due à la gestation. Il faut par ailleurs noter que l'HTA peut être masquée au premier trimestre, car il existe une vasodilatation physiologique lors de cette période. Mais cette HTA masquée peut se compliquer de pré-éclampsie par la suite.

Les trois stades d'HTA de la grossesse

Hypertension gravidique : PAS = 140 mmHg ou PAD = 90mmHg, sur au moins deux mesures, sans protéinurie.

Pré-éclampsie : PAS = 140 mmHg ou PAD = 90mmHg, après 20 semaines de grossesse, avec protéinurie (> 30 mg/dL).

Eclampsie : HTA sévère, atteinte rénale, OAP flash, RCIU


Pr Claire Mounier-Véhier

« Le diagnostic d'HTA est à revoir à six semaines. Il faut vraiment compléter par une automesure mais j'ai une préférence pour la MAPA car les non-dippers ont un risque augmenté de pré-éclampsie ou de retard de croissance intra-utérin » explique le Pr Mounier-Véhier.

 
Le diagnostic d'HTA est à revoir à six semaines. Il faut vraiment compléter par une automesure mais j'ai une préférence pour la MAPA car les non-dippers ont un risque augmenté de pré-éclampsie ou de retard de croissance intra-utérin - Pr Claire Mounier-Véhier (CHRU de Lille)
 

L'HTA gravidique est présente dès que la pression artérielle dépasse 140/90 mm de Hg, quel que soit le terme, et à deux occasions différentes. Elle est modérée si la PAS est comprise entre 140 et 159 mm de Hg et la PAD entre 90 et 109 mm de Hg. Elle est sévère si les chiffres dépassent 160/110.

« C'est un marqueur d'ischémie placentaire car normalement, l'implantation de l'œuf conduit au développement d'artères élastiques alors que ce sont des artères musculaires chez la femme non enceinte. L'HTA est le signe d'un mauvais remodelage artériel, la femme a du mal à placenter » précise le Pr Mounier-Véhier.

La dysfonction endothéliale de ces artères peut conduire à une CIVD (Coagulation Intravasculaire Disséminée) puis le vasospasme donne des lésions hépatiques et rénales du syndrome HELLP (Hemolysis Elevated Liver enzymes Low Platelet count) qui est une complication très grave avec un risque de mort fœtal très élevé.

 
L'HTA gravidique est un marqueur d'ischémie placentaire car normalement, l'implantation de l'œuf conduit au développement d'artères élastiques alors que ce sont des artères musculaires chez le femme non enceinte - Pr Mounier-Véhier
 

Lorsque la PA est limite, il faut préconiser une automesure dans le cadre d'une surveillance régulière. « Ce qu'il ne faut pas faire, c'est donner des diurétiques qui font augmenter l'HTA de la grossesse. Il ne faut pas non plus bloquer le système rénine-angiotensine car ces médicaments sont tératogènes » indique le Dr Lebeau. D'ailleurs, chez la femme hypertendue qui envisage une grossesse, il faut arrêter les IEC et les ARA2 et choisir une autre classe thérapeutique.

 
Ce qu'il ne faut pas faire, c'est donner des diurétiques qui font augmenter l'HTA de la grossesse. Il ne faut pas non plus bloquer le système rénine-angiotensine car ces médicaments sont tératogènes - Dr Jean-Pierre Lebeau (Faculté de Tours)
 

La situation de l'HTA gravidique peut très vite se détériorer, et il faut demander rapidement un bilan biologique en cas de bandelette urinaire positive pour une hématurie. Une diminution des plaquettes et une perturbation même minime du bilan hépatique doit faire évoquer un syndrome HELLP qui nécessite une hospitalisation immédiate. Le risque de mortalité fœtale est d'autant plus élevé que la pression artérielle et la protéinurie sont élevées.

Le traitement en pratique

Il faut prescrire un arrêt de travail, mais pas de régime chez l'obèse, ni d'alimentation désodée. Le sevrage tabagique est de mise, et il faut dépister l'apnée du sommeil car c'est une cause d'ischémie placentaire et de retard de croissance intra-utérine.

« Je traite après confirmation par MAPA si la PA est supérieure à 140/90, si il y a une pré-éclampsie et/ou si l'HTA est déjà confirmée. Lorsqu'elle est de plus de 170/110, c'est une urgence hypertensive qui nécessite une hospitalisation » affirme le Pr Mounier-Véhier.

 
Je traite après confirmation par MAPA si la PA est supérieure à 140/90, si il y a une prééclampsie et/ou si l'HTA est déjà confirmée. Lorsqu'elle est de plus de 170/110, c'est une urgence hypertensive qui nécessite une hospitalisation - Pr Mounier-Véhier
 

Côté traitement, il y a plusieurs écoles. La spécialiste précise : « Je prescris le Catapressan® (clonidine), un demi-comprimé deux fois par jour car il y a une hyperactivité sympathique lors de la grossesse et ce médicament augmente l'activité vagale. On peut aussi opter pour l'Aldomet® (alphamethyldopa), le Trandate® (labétalol), le Loxen® (nicardipine). Le Trandate® a une demi-vie courte et il est très bradycardisant mais je l'utilise si le Catapressan® est mal toléré. L'atenolol et le bisoprolol sont à éviter », résume la spécialiste.

L'aspirine est indiquée chez la femme en pré-éclampsie. L'héparine n'a sa place qu'en cas de thrombose mais elle n'est pas systématiquement à donner en cas de pré-éclampsie. Il faut aussi savoir que la bromocriptine peut donner des hypertensions et que tous les antihypertenseurs passent dans le lait.

Sont autorisés : la nicardipine, le captopril, l'énalapril et le bénazépril, tandis que l'alpha methyldopa est déconseillé en phase d'allaitement.

Prévention cardiovasculaire à plus long terme

Dans les suites, il faut rester vigilant car la survenue d'une pré-éclampsie avant 32 semaines est un marqueur du risque cardiovasculaire et de maladie métabolique. « Nous devons jouer un rôle de prévention par rapport à l'historique obstétrical », explique le Pr Mounier-Véhier. «  Je fais un bilan exhaustif à six mois mais il existe un risque résiduel chez 10 % des femmes qui feront un accident cardiovasculaire ».

 
Nous devons jouer un rôle de prévention par rapport à l'historique obstétrical. Je fais un bilan exhaustif à six mois mais il existe un risque résiduel chez 10 % des femmes qui feront un accident cardiovasculaire - Pr Mounier-Véhier
 

Dans l'idéal, il faudrait faire avant la grossesse un bilan qui peut servir de référence par la suite. Il comporte une mesure de la pression artérielle, une NFS, un ionogramme avec une créatinine, une micro-albuminurie et une uricémie. Pour la contraception après la grossesse, il faut prendre les mêmes précautions que lors de la première prescription de contraceptif oral et privilégier les contraceptifs qui contiennent l'éthinyl estradiol et un progestatif avec un faible risque thrombogène.

L'enfant souffre lui aussi des conséquences de l'HTA gravidique sur son propre risque d'obésité et d'HTA à 35 ans. « Il faut informer la mère sur le risque d'HTA et de diabète de type 2 chez son enfant » souligne le Pr Mounier-Véhier. « Le médecin généraliste comme le cardiologue doivent avoir le même réflexe par rapport à l'HTA de la femme enceinte et tenir une fiche de suivi que l'on peut télécharger sur le site de la Fédération Française de Cardiologie (fedecardio.org) » ajoute la spécialiste.

Une hérédité de l'éclampsie

L'éclampsie est héréditaire : la prévalence est de 25 % si la mère ou la grand-mère ont souffert d'éclampsie, et la prévalence est même de 10 % en cas d' « histoire familiale », c'est à dire si la belle-mère a eu une pré-éclampsie ! Le Dr Lebeau a cité une étude menée sur 94 familles islandaises, qui a observé cette héritabilité de l'HTA gravidique en cas d'antécédent familial au sens large.

L'étude de Cincotta montre aussi que le risque relatif d'éclampsie sévère est de 4,3 chez les femmes qui ont une histoire familiale (mère ou sœur) par rapport aux femmes enceintes sans prédisposition familiale [2]. Paradoxalement, le tabac a un effet protecteur sur le développement de la pré-éclampsie car il diminue la libération de la molécule antiangiogénique sFit-1 (Soluble fms-Like tyrosine kinase 1) impliquée dans la physiopathologie de la pré-éclampsie. Mais il ne faudrait surtout pas en déduire que le sevrage tabagique est optionnel chez la femme enceinte car le tabagisme augmente, entre autres, le risque de malformations foetales.

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