Le surpoids associé à une moindre mortalité : faut-il revoir l'IMC « idéal » ?

Adélaïde Robert-Géraudel

4 janvier 2013

Hyattsville, Etats-Unis- Une méta-analyse parue dans le Journal de l'American Medical Association indique que l'on meurt moins quand on est en surpoids que lorsque l'on est de poids « normal » [1]. De quoi dédiaboliser l'embonpoint ? La conclusion n'est pas aussi aisée.

Katherine Flegal (National Center for Health Statistics, Hyattsville, Etats-Unis) et ses collègues ont analysé les données de 2,88 millions de personnes, provenant de 97 études épidémiologiques.

Leurs résultats indiquent une baisse de risque de la mortalité toute cause de 6%, statistiquement significative, chez les personnes en surpoids. Une notion pas tout à fait nouvelle mais que cette méta-analyse a le mérite de confirmer en s'affranchissant du plus grand nombre de biais possibles - comme l'âge, la manière dont est recueilli l'IMC (rapporté ou mesuré), le tabagisme, les comorbidités…

L'étude confirme également le sur-risque de mortalité associé à l'obésité. Mais elle nuance cependant un point : ce sur-risque ne serait véritablement significatif que dans les cas d'obésité les plus sévères (de grade 2 et 3 selon la classification de l'OMS).

Pour les personnes obèses de grade 1, c'est-à-dire présentant un IMC compris entre 25 et 30 kg/m², il n'y aurait pas de sur-risque. Le risque de mortalité serait même moindre que chez les sujets d'IMC compris entre 18,5 et 25 kg/m², mais sans que l'écart (- 5%) atteigne la significativité.

Risque relatifs de mortalité suivant les catégories d'IMC

Hazard Ratios (HR) de mortalité toutes causes
Poids « normal » (18,5 kg/m² < IMC < 25 kg/m²)
1
Surpoids (25 kg/m² < IMC < 30 kg/m²)
0,94 (IC 95%, 0,91-0,96)        
Obésité (IMC = 30 kg/m²)
1,18 (IC 95% :1,12-1,25)
Obésité de grade 1 (30 kg/m² = IMC < 35 kg/m²)
0,95 (IC 95% : 0,88-1,01)*
Obésité de grade 2 et 3 (IMC = 35 kg/m²)
1,29 (IC 95% : 1,18-1,41)

* non significatif

Revoir le poids idéal ? Ou ne pas regarder le poids ?

Si le surpoids n'est pas dangereux, et peut-être même protecteur, faut-il redéfinir le surpoids ?

La question mérite d'autant plus d'être posée que le nombre de personnes concernées augmente. Aux Etats-Unis, les personnes rentrant dans la catégorie « surpoids » représentent 40% des hommes adultes, et 30% des femmes adultes. En France, la proportion est de 32,2% des plus de 18 ans, selon les données 2012 de l'enquête Obépi. Quant aux personnes en obésité de grade 1, elles représentent plus de la moitié des personnes obèses aux Etats-Unis.

Doit-on continuer de s'inquiéter pour elles ?

Steven Heymsfield et William Cefalu (Pennington Biomedical Research Center, Baton Rouge, Etats-Unis) estiment, dans un éditorial accompagnant l'article [2], que répondre à cette question implique d'aborder l'IMC de la même manière qu'un phénotype à risque.

Ils estiment qu'en l'état, l'IMC n'est pas un marqueur satisfaisant. « L'IMC compte pour environ les deux tiers de la variation inter-individuelle de l'adiposité totale. L'IMC ne tient pas compte du sexe, de l'origine ethnique, de l'âge et des différences de condition physique […] », soulignent-ils. Et la manière dont la masse graisseuse est distribuée a une influence.

 
L'IMC compte pour environ les deux tiers de la variation inter-individuelle de l'adiposité totale. L'IMC ne tient pas compte du sexe, de l'origine ethnique, de l'âge et des différences de condition physique - Steven Heymsfield et William Cefalu (Baton Rouge, Etats-Unis)
 

« L'IMC est connu pour être un facteur prédictif imparfait du risque métabolique », insistent les deux éditorialistes. Des personnes ayant un IMC normal peuvent avoir le profil métabolique d'une personne en surpoids ou obèse, et vice-versa.

En recourant uniquement à l'IMC on risque donc de mélanger dans une même catégorie des personnes ayant des statuts nutritionnels, des handicaps, des maladies et un risque de mortalité très différents.

Les deux éditorialistes recommandent donc de s'en tenir aux facteurs de risque traditionnels : pression artérielle, taux de cholestérol, glycémie, auxquels ajouter le duo tour de taille et IMC.

Enfin, pour eux, cette absence de sur-risque de mortalité chez les personnes en surpoids est un artefact, lié au fait que l'on mélange une large gamme d'IMC dans le poids « normal ». Ils suggèrent que les résultats auraient été différents si la stratification avait été différente, en particulier si les IMC compris entre 18,5 et 22 et 22 et 25 avaient été séparés.

Surtout, ils estiment que si cette étude ne montre pas de lien entre surpoids ou obésité modérée, et sur-risque de mortalité, elle n'explore pas, et donc n'exclut pas non plus un sur-risque de morbidité.

Le paradoxe de l'obésité : les pistes explicatives

Comment expliquer l'apparente protection conférée par le surpoids ? Cette méta-analyse ne permet pas de le déterminer. Les auteurs se contentent ainsi de rappeler les hypothèses émises par le passé, en soulignant toutefois que les biais souvent évoqués du tabagisme ou des comorbidités préexistantes, ne semblaient pas être en cause.

Ces hypothèses concernaient essentiellement la baisse de la mortalité d'origine cardiovasculaire.

Dans l'étude APPROACH[3], il avait ainsi été suggéré que les personnes obèses puissent être atteintes de maladies coronaires plus jeunes et être traitées de manière plus agressive que celles de poids normal.

D'autres auteurs ont également suggéré que les personnes obèses, atteintes d'une maladie coronaire et prises en charge de manière invasive, sont davantage susceptibles de recevoir un traitement médical optimal (notamment [4]).

Enfin, il a été suggéré que la masse grasse corporelle a des effets cardio-métaboliques protecteurs ou que, chez des malades chroniques ou en cas de pathologies cataboliques aigües ou traumatiques, le fait d'avoir davantage de réserves métaboliques a un effet protecteur.


Les auteurs de la méta-analyse n'ont rapporté aucun conflit d'intérêt.
Dr Heymsfield a déclaré être consultant pour EISIA Inc et Merck & Co, faire partie du conseil consultatif de Tanita Medical et avoir eu des dépenses de voyage payées par la Korean Society for the Study of Obesity.
Le Dr Cefalu a déclaré faire partie de comités consultatifs ou être consultant pour Halozyme, Lexicon, Intarcia, AstraZeneca, Sanofi, et Johnson & Johnson, et avoir reçu des financements de Johnson & Johnson, AstraZeneca, Bristol-Myers Squibb, GlaxoSmithKline, Mannkind, Merck & Co, Lilly, Amylin, et Intarcia.

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