Pas de lien entre sel et HTA : la plaidoirie du Pr Staessen

Adélaïde Robert-Géraudel

28 décembre 2012

Paris, France -.Faut-il enquiquiner tout le monde sur sa consommation de sel ou peut-on raisonnablement restreindre la recommandation de restriction sodée aux personnes hypertendues ?

En invitant le Pr Jan Staessen (Louvain, Belgique) pour ouvrir les 32èmes Journées de l'hypertension artérielle[1], le Pr Xavier Girerd voulait à la fois rendre hommage au futur président de la Société belge d'hypertension et faire un peu bouger les lignes.

Car le Pr Staessen est désormais connu pour être le fer de lance de l'opposition aux lobbies anti-sel, représentés notamment en France par l'association SALT. Pour lui, le sodium est extrêmement bien régulé par l'organisme en temps normal, pas besoin de le réguler dans l'assiette.

« Le Pr Staessen a des données solides. Si je l'ai invité à aborder cette question, c'est qu'il me semble intéressant de savoir s'il est utile d'embêter les gens pour qu'ils mangent moins de sel ou non, ou si cela peut être délétère », a expliqué à heartwire le Pr Girerd.

Le Pr Staessen s'est donc attaché à démonter pièce par pièce les preuves des effets bénéfiques de la restriction sodée en population générale, invitant l'auditoire à lire les résultats « au-delà du résumé », pour y découvrir des résultats biaisés ou non significatifs. Petite synthèse.

« Le sodium ne nuit pas en population générale »

Le Pr Staessen a rappelé bien sûr ses propres résultats : une étude dans deux villes flamandes [2], qui n'a montré aucun lien significatif entre l'excrétion urinaire de sodium et la pression artérielle.

Puis l'étude EPOGH, publiée dans le JAMA [3], dans laquelle une mortalité cardiovasculaire élevée s'est retrouvée associée à des taux faibles d'excrétion urinaire de sodium. Paradoxalement, dans cette étude, une augmentation de la pression artérielle systolique de 1,71 mm Hg a bien été observée pour chaque incrément de 100 mmol d'apport en sodium (p <0,001) et une hypertension est survenue plus fréquemment chez les plus gros consommateurs de sodium.

« A sa sortie, l'étude EPOGH a attisé une controverse déjà présente. Nous avons reçu 7 lettres auxquelles le JAMA nous a demandé de répondre en 200 mots. On a expliqué que cela nous semblait difficile, le JAMA a accepté de retirer une lettre -la seule qui était positive », a raconté le Pr Staessen.

A la demande des correspondants, l'équipe du Pr Staessens a refait une analyse d'EPOGH en ne prenant en compte que les sujets en surpoids : les mêmes résultats « divergents » ont été obtenus. Puis en ajustant les résultats à la pression artérielle et aux traitements antihypertenseurs : pas de changement. Et pour finir, ils ont étudié la causalité réciproque qui a été exclue aussi.

Le Pr Staessen a ensuite critiqué les études ayant contribué à diaboliser le sel. Notamment une étude finlandaise qui a montré [4] qu'une forte consommation de sel prédisait la mortalité et le risque de maladie coronaire. Mais où le Pr Staessen, lui, « ne voit rien de significatif chez les femmes, l'intervalle de confiance est trop large. » Il reconnait « une hausse du risque de mortalité d'origine coronaire ou cardiovasculaire chez les hommes quand l'excrétion urinaire de sodium augmente mais pas d'effet sur le risque de maladie coronaire.»

Même conclusion pour l'étude américaine NHANES III [5]. « Rien de statistiquement significatif. Ce qui ressort, c'est l'impact du potassium. L'association avec le rapport sodium/potassium est significatif mais grâce au potassium, pas au sodium ! », souligne le Pr Staessen.

Quant à l'étude FinnDiane[6], elle montre que ce n'est pas parce qu'on diminue les apports en sodium que l'on baisse la mortalité : on a plutôt une courbe en J.

L'étude Ontarget Transcend[7] ?

Les mesures d'excrétion urinaire de sodium sont des mesures extrapolées.

L'essai Tone [8]?

L'étude n'est pas conduite en aveugle, la baisse du poids et la hausse de l'activité physique dans le groupe d'intervention (baisse de la consommation en sodium) biaisent les résultats. « De plus, la plupart des critères de jugement sont mous et l'incidence des complications cardiovasculaires est le plus souvent non significative. Or les auteurs parlent de résultats « impressionnants » et d'implications « importantes ».

In medio stat virtus

Pour le Pr Staessen, aucune raison de limiter les apports en sel dans la population générale. Sa crainte est même de faire pire que mieux. Car chez les normotendus, que se passe-t-il lorsque l'on diminue le sel ? « On augmente l'activité du système rénine-angiotensine [9]]. Ou, autre hypothèse : on augmente l'activité du système sympathique [1] [0] ».

En revanche, le Pr Staessen a bien insisté pour dire qu'il ne remettait pas en cause le bénéfice d'une restriction sodée chez les hypertendus. De quoi mettre tout le monde d'accord ? Non. Et certains n'ont pas caché leur scepticisme.

Le Pr Stéphane Laurent (HEGP, Paris) ancien président de l'ESH, a ainsi demandé davantage de commentaire sur une étude finlandaise critiquée par le Pr Staessen. Ce dernier estimait que la baisse du nombre d'événements cardiovasculaires observée après une importante réduction de la consommation de sel dans la population générale n'était pas liée à cette intervention.

« Pouvez-vous nous dire quelle est votre analyse ? », a interrogé le Pr Laurent. « C'est sans doute lié à d'autres facteurs confondants comme peut-être le cholestérol », a répondu le Pr Staessen, laissant l'auditoire un peu sur sa faim.

Pour l'heure, la parole portée par le Pr Staessen n'a pas eu d'écho sur les politiques de santé publique. Et bon nombre de pays se sont fixés des objectifs de restriction sodée en population générale.

L'OMS, la Belgique, le Japon, le Royaume-Uni, la Chine ont fixé un seuil de consommation maximale de sel à 6 g. Et les Etats-Unis [l'American Heart Association] à 4g [1] [1], a rappelé le Pr Staessen.

« Il n'y a que les chimpanzés [animal le plus proche de l'homme chez lequel a pu être démontrée le lien causal entre hausse de la consommation de sel et hausse de la pression artérielle] qui peuvent diminuer leur consommation à 0,5g », a-t-il ironisé en conclusion.

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