L'ECG systématique chez l'athlète de compétition coûte-t-il trop cher ?

Muriel Gevrey

7 décembre 2012

Tel-Aviv, Israël - Dix à quinze millions de dollars pour sauver une vie, c'est trop ! Mieux vaudrait utiliser ces sommes à l'équipement des stades en défibrillateurs, et à la formation aux soins d'urgence.

Le chiffre et l'appréciation proviennent d'une modélisation du dépistage par ECG des athlètes de compétition, extrapolée sur 20 ans en population américaine (Medicare). Le travail est publié par l'équipe d'Amir Halkin (Sourasky Tel-Aviv medical center, Tel-Aviv, Israel) dans le Journal of the American College of Cardiology[1].

Pr François Carré

Pour sa part, le Pr François Carré
(Hôpital Pontchaillou, Rennes), interrogé par heart wire, estime le travail israélien « très réducteur et peu scientifique ! » Il note néanmoins qu'un débat persiste quant au bien-fondé de l'ECG dans la prévention de la mort subite de l'athlète de compétition.

 
Faire du sport en compétition augmente d'un facteur deux à cinq le risque de mort subite, mais […] l'ECG permet d'améliorer le dépistage des sujets à risque de mort subite par rapport à l'interrogatoire et à l'examen clinique - Pr François Carré (Rennes)
 

« Faire du sport en compétition augmente d'un facteur deux à cinq le risque de mort subite, mais tout le monde est conscient que la visite de dépistage a des limites. L'ECG permet d'améliorer le dépistage des sujets à risque de mort subite par rapport à l'interrogatoire et à l'examen clinique», rappelle le Pr Carré.

Au départ, l'étude italienne de Corrado

L'équipe israélienne propose une modélisation de l'étude italienne de Corrado. Ce travail montre que l'ECG diminue de 89 % le risque relatif de mort subite chez l'athlète de compétition [2]. Comme le rappellent les auteurs, c'est aussi la seule étude sur laquelle se basent les recommandations de la Société Européenne de Cardiologie (ESC) en faveur de l'ECG systématique chez le sportif de compétition.

Les résultats obtenus par Corrado ont été extrapolés à la population des athlètes américains, supposée suivie durant 20 ans.

« Ceux qui pensent [selon les données italiennes] que le dépistage par ECG sauve des vies, devraient lire attentivement notre analyse pour se rendre compte du coût de cette stratégie » avertissent les auteurs.

 
Ceux qui pensent [selon les données italiennes] que le dépistage par ECG sauve des vies, devraient lire attentivement notre analyse pour se rendre compte du coût de cette stratégie - Les auteurs
 

Selon le travail israélien, 8,5 millions d'athlètes américains devraient être inclus dans la stratégie de dépistage. « Un programme de dépistage par ECG sur 20 ans de jeunes athlètes de compétition aux Etats-Unis coûterait entre 51 et 69 milliards de dollars et pourrait sauver 4813 vies. [Selon la modélisation des résultats de Corrado], le coût par vie sauvée serait alors compris entre 10,6 et 14,4 millions de dollars » écrivent les auteurs.

Comme alternative, ils proposent d'investir dans l'éducation du public aux gestes d'urgence et dans l'équipement des stades en défibrillateurs. Cette stratégie aurait, elle, un coût compris entre 1,5 et 3,3 millions de dollars par vie sauvée.

Des résultats faussés par le taux de faux positifs à l'ECG

 « Il est très réducteur de limiter l'intérêt de l'ECG à son coût, dans la prévention des morts subites » souligne le Pr Carré, qui pousse le raisonnement jusqu'à l'absurde : « dans ces conditions, il ne faut pas de visite du tout, ça ne coûtera rien. Au Danemark, ils ont pris le parti de ne pas faire de visite car ils estiment qu'ils n'ont pas assez de morts subites : c'est courageux ! Mais s'ils décidaient de faire une visite, ils incluraient l'ECG ».

 
Il est très réducteur de limiter l'intérêt de l'ECG à son coût, dans la prévention des morts subites. Dans ces conditions, il ne faut pas de visite du tout, ça ne coûtera rien - Pr Carré
 

Ce sont surtout les faux positifs à l'ECG qui sont épinglés car ils génèrent un coût prohibitif : les athlètes ayant eu un ECG douteux auraient dus se soumettre à toute une batterie d'examens très chers comme l'échocardiographie (700 dollars dans la modélisation), l'IRM etc…soit « 95 % du coût total pour rien » précise le Pr Carré.

Il conteste cependant le taux de faux positifs retenu par les israéliens. « L'étude est basée sur le modèle italien, qui comporte 9 % de faux positifs à l'ECG. Or maintenant, le taux de faux positifs est plutôt de 3 % », précise-t-il.

Le problème du coût de l'ECG aux Etats-Unis : 6 fois plus cher qu'en France

Le coût de l'examen ECG de dépistage est par ailleurs crucial car il détermine tout le rapport coût/ bénéfice du dépistage sur une grande population d'athlètes de compétition.

« Le coût de leur bilan est de 263 dollars, alors qu'en France, c'est une consultation et un ECG soit 36,52 euros », relève le Pr Carré. Ainsi, avec un dépistage 6 fois moins cher, le coût par vie sauvée n'est plus du tout le même.

De son côté, l'éditorialiste Antonio Pellicia (Rome, Italie) avance l'idée d'un forfait ou des visites groupées pour diminuer le coût sociétal de l'examen du dépistage [3].

Cette proposition est retenue par le Pr Carré, qui ajoute que « le médecin généraliste devrait davantage contribuer au dépistage, mais il faut améliorer ses compétences en lecture d'ECG pour éviter les problèmes médico-légaux ».

 
Le médecin généraliste devrait davantage contribuer au dépistage, mais il faut améliorer ses compétences en lecture d'ECG pour éviter les problèmes médico-légaux - Pr Carré
 

L'éditorialiste souligne d'ailleurs que la crainte des poursuites judiciaires est une des principales raisons du refus de l'ECG de dépistage par les médecins américains.

Enfin, s'agissant de la fréquence des examens, on peut s'interroger sur la pertinence d'un ECG annuel dans cette modélisation.

« Les signes ECG des principales causes de mort subite induite par l'exercice (myocardiopathie hypertrophique, dysplasie arythmogène du ventricule droit) se développent progressivement et ne deviennent détectables qu'en cas de dépistage répété », indiquent les auteurs dans leur discussion.

Il reste que l'ESC ne recommande l'examen que tous les deux ans, et la Société Française de Cardiologie tous les trois ans pour les compétiteurs âgés de 12 à 20 ans, et tous les 5 ans pour la tranche d'âge 20-35 ans (ensuite, c'est l'épreuve d'effort).

Un vrai choix de stratégie de prévention

Mais le coût n'est pas le seul paramètre à prendre en compte : le Pr Carré insiste sur la notion de stratégie, en estimant par exemple que l'attitude de l'American Heart Association et de l'American College of Cardiology qui ne propose qu'une visite avec interrogatoire, mais sans ECG, n'est pas bien étayée. Elle ne permet de repérer que 3,8 % des maladies cardiovasculaires à risque. « L'ajout de l'ECG augmente la performance diagnostique de 60 à 80 % », précise le Pr Carré.

Bien sûr, on manque de données. « La seule étude valide est celle de Corrado mais elle a des limites d'ailleurs bien reconnues par ses auteurs italiens, notamment le chiffre de mortalité pré dépistage (4 pour 1000 000) qu'il est critiquable d'extrapoler à la population américaine (comme c'est le cas dans l'étude israélienne) », estime le Pr Carré.

Des bénéfices collatéraux non pris en compte

De plus, il faut aussi mentionner que la réalisation d'un ECG permet de proposer une prise en charge de la maladie cardiaque détectée, et d'en faire bénéficier la famille s'il s'agit d'une affection génétique. Ces bénéfices sont occultés si le coût brut est seul pris en compte.

La consultation permet enfin de repérer d'autres affections musculaires, squelettiques, métaboliques qui ne mettent pas en danger la vie du sportif mais qu'il convient d'identifier.

Les auteurs israéliens, eux, mettent en avant le prix psychologique du dépistage par ECG chez les athlètes pour lesquels une contre-indication à la compétition peut conduire au suicide, ou du moins à un surtraitement pour des porteurs asymptomatiques d'une maladie cardiaque dont l'évolution naturelle est hypothétique.

« Les athlètes disqualifiés pour la compétition n'auront probablement pas une vie normale », résument les auteurs.

 
Les athlètes disqualifiés pour la compétition n'auront probablement pas une vie normale - Les auteurs
 

Le Pr Carré estime surtout que « l'on devrait écouter le retentissement psychologique dans les associations de parents d'un enfant décédé en faisant du sport ».

« Il est vrai que l'ECG ne peut pas tout détecter. C'est le cas de l'anomalie de naissance des coronaires ou de la bicuspidie aortique », reconnait-il. « De mon point de vue, si on se base sur les données scientifiques, la visite n'est efficace que s'il y a un ECG 12 pistes ; l'échographie est trop chère pour les 8 millions de licenciés en France ».

Les auteurs de l'étude ne déclarent aucun conflit d'intérêt en rapport avec le contenu de l'article

Commenter

3090D553-9492-4563-8681-AD288FA52ACE
Les commentaires peuvent être sujets à modération. Veuillez consulter les Conditions d'utilisation du forum.

Traitement....