FA paroxystique : ablation et antiarythmiques font jeu égal dans MANTRA-PAF

Dr Walid Amara

28 novembre 2012

Copenhague, Danemark — L'étude MANTRA-PAF (The Medical Antiarrhythmic Treatment or Radiofrequency Ablation in Paroxysmal Atrial Fibrillation), publiée dans le New England Journal of Medicine, montre qu'en première intention, l'ablation de la FA et le traitement antiarythmique réduisent la charge en FA dans les mêmes proportions [1].

MANTRA-PAF est la première étude randomisée comparant les approches médicale et interventionnelle en première intention dans la FA paroxystique. Les études menées jusqu'à présent n'incluaient en effet les patients qu'après échec d'un antiarythmique. Dans ce contexte, l'ablation s'est montrée supérieure au changement d'antiarythmique. Sa place a d'ailleurs été reconnue par le consensus commun HRS et européen. En première intention, en revanche, les choses restaient à préciser.

Les nouveaux résultats apportent des éléments. « L'ablation en première intention de la FA paroxystique est associée à une réduction cumulée de la charge en FA similaire à celle du traitement antiarythmique, avec même une réduction significativement plus importante de la charge en FA à 24 mois », résument les auteurs.

Avant toute conclusion, il faut néanmoins attendre des études de morbi-mortalité, menées sur une population tout venant de patients.

Ablation de la FA en première intention chez des patients peu évolués

L'étude MANTRA-PAF a inclus des patients présentant une FA paroxystique (avec des épisodes d'arrêt spontané ou par cardioversion en moins de 7 jours), qui ne recevaient aucun antiarythmique, qui avaient moins de 70 ans et avaient une oreillette gauche de moins de 50 mm.

Au total, 294 patients ont été inclus, et randomisés entre ablation de la FA et traitement antiarythmique.

Dans le groupe ablation, les patients avaient une déconnexion des veines pulmonaires 2 à 2, aidée par un système de cartographie.

Dans le groupe traitement antiarythmique, les patients recevaient en première intention un antiarythmique de classe Ic et en seconde intention un antiarythmique de classe III. Ils pouvaient être référés dans un second temps pour une ablation, si les investigateurs le jugeaient nécessaire.

Le suivi s'est étalé sur 24 mois. Dans le cadre de ce suivi, les patients avaient un holter ECG de longue durée (d'une semaine) à 3, 6, 12, 18 et 24 mois.

Le critère primaire de jugement était la charge en FA à chaque enregistrement holter, et la charge cumulée en FA sur l'ensemble des enregistrements.

Mise en garde des éditorialistes sur la population de MANTRA-PAF

Avant toute analyse des résultats, il est important de noter que les patients de MANTRA-PAF présentaient une forme débutante et peu évoluée de FA. Cet aspect est d'ailleurs souligné par les Drs William Stevenson et Christine Albert (Boston, Etats-Unis), dans l'éditorial qu'ils signent dans le NEJM [2].

 
Les patients inclus dans MANTRA-PAF ne représentent qu'un quart des patients présentant une FA et rencontrés en pratique courante - Les éditorialistes
 

Il s'agissait en effet de patients jeunes, âgés de 55 ans en moyenne, et toujours inférieur à 70 ans, sans cardiopathie associée (en dehors de l'hypertension retrouvée chez 30% des patients). « Les patients inclus dans MANTRA PAF ne représentent qu'un quart des patients présentant une FA et rencontrés en pratique courante », relèvent les Drs Stevenson et Albert.


Avantage à l'ablation à 24 mois

Cette réserve faite, donc, les deux approches se sont révélées équivalentes sur la charge cumulée en FA : 13% et 19% respectivement dans les groupes ablation et traitement antiarythmique (p=0,10).

Les charges relevées à 3, 6, 12 et 18 mois étaient également équivalentes dans les deux groupes.

A 24 mois, en revanche, la charge en FA sur le holter à 24 mois était plus faible dans le groupe ablation (9% vs. 18% ; p =0,001).

A 2 ans, les patients traités par ablation étaient aussi plus souvent indemnes de FA (85% vs. 71% ; p=0,001) et indemnes de FA symptomatiques (93% vs. 84% ; p=0,01).

A noter que le nombre moyen de procédures dans le groupe ablation était de 1,6+0,7.

A noter aussi que dans le groupe traitement antiarythmique, presque tous les patients recevaient des antiarythmiques de classe Ic. Par ailleurs, 36% des patients de ce groupe ont également eu une procédure d'ablation de FA (après un délai médian de 8 mois).

La démonstration définitive reste à faire

Ces résultats sont donc a priori favorables à l'ablation. Ils doivent cependant être tempérés.

« Les risques de l'ablation de la FA restent substantiels » soulignent ainsi les éditorialistes. En effet, le risque de mortalité d'une procédure d'ablation de FA est de 1 pour 1000 (il est d'ailleurs survenu un décès dans l'étude en rapport avec un AVC induit lors de la procédure d'ablation). Le taux de complications reste d'environ 4% avec notamment un risque d'AVC, de tamponnade et de rares cas de sténose des veines pulmonaires ou de fistule atrio-oesophagienne.

 
On attend les résultats d'une étude de morbimortalité - Les éditorialistes
 

« On a attend les résultats d'une étude de morbimortalité » conclut donc logiquement l'éditorial. Cette étude, l'étude CABANA (Catheter Ablation versus Anti-arrhythmic Drug Therapy for Atrial Fibrillation), n'est qu'au début de ses inclusions et devrait inclure un profil de patients plus proches de la pratique.

Que disent les recommandations concernant la place de l'ablation de la FA ?

L'indication d'ablation de FA chez les patients ayant une FA récidivant malgré un traitement antiarythmique est maintenant largement établie (classe I pour la FA paroxystique et IIa pour la persistante).

Indications d'ablation chez les patients réfractaires à un traitement antiarythmique, Consensus HRS / ESC publié en 2012

Indication

Niveau

Preuve

Ablation par cathéter de la FA paroxystique

I

A

Ablation par cathéter de la FA persistante

IIa

B

Ablation par cathéter de la FA persistante prolongée

IIb

B

Ablation chirurgicale de la FA paroxystique

IIa

C

Ablation chirurgicale de la FA persistante

IIa

C

Ablation chirurgicale de la FA persistante prolongée

IIa

C

L'ablation de la FA paroxystique chez les patients ne désirant pas prendre d'antiarythmique a fait son entrée dans le dernier consensus européen (indication de classe IIa pour la FA paroxystique).


L'étude MANTRA PAF a été financée par la Danish Heart Foundation et Biosense Webster.

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