Initiation des anti-HTA : plus 43% de fractures de hanche dans le grand âge

Vincent Bargoin

27 novembre 2012

Scarborough, Canada - L'instauration d'un traitement antihypertenseur chez une personne âgée s'accompagne d'un risque temporairement accru de chute. Une étude canadienne va plus loin en montrant que les 45 premiers jours s'accompagnent aussi d'un risque accru de fracture de hanche [1].

« A notre connaissance, il s'agit de la première étude à démontrer un accroissement immédiat du risque de fracture de hanche à l'initiation d'un traitement antihypertenseur chez des patients âgés, institutionnalisés », notent les auteurs, qui expliquent leur résultat par l'hypotension orthostatique durant les premières semaines de traitement.

Un sur-risque important, mais transitoire

La population étudiée comporte 301 591 personnes de plus de 66 ans, institutionnalisées, chez lesquelles un traitement antihypertenseur (diurétique thiazidique, IEC, ARA-II, anticalcique, bêta-bloquant) a été instauré entre 2000 et 2009. Ces sujets ont été identifiés dans la base de données Ontario Drug Benefit Program (ODBP), qui vise l'exhaustivité sur la population de l'Ontario.

Les sujets étaient leurs propres contrôles. La période d'observation portait sur les 6 semaines suivant l'instauration du traitement. Le risque de survenue d'une fracture de hanche durant cette période était comparé à ce même risque durant deux périodes contrôle : les 225 jours précédant le traitement, et les 180 jours suivant les six premières semaines d'instauration. On note que ces périodes contrôle étaient elles-mêmes subdivisées en un certain nombre de sous périodes, notamment pour permettre d'apprécier la durée de persistance du sur-risque.

Au total, 1463 fractures de hanche ont été recensées, chez des sujets de 80 ans en moyenne. Dans 80% des cas, il s'agissait de femmes.

Le risque de survenue durant l'instauration d'un traitement antihypertenseur est effectivement augmenté d'un facteur 1,43 (IC95%[1,19-1,72]) par rapport au risque observé globalement avant l'instauration du traitement, et après les six premières semaines. L'ajustement sur l'instauration d'un traitement à visée psychotrope ne change pas ce résultat.

On note que l'excès de fractures de hanche disparait durant l'intervalle des semaines 6 à 12 (RR=1,04 ; IC95%[0,84-1,28]), ce qui montre le caractère transitoire du sur-risque.

On note également que seuls les résultats concernant les IEC (RR=1,53 ; IC95%[1,12-2,10]) et les bêtabloquants (RR=1,58 ; IC95%[1,01-2,48]) ressortent comme statistiquement significatifs.

Il existe bien entendu une limite de puissance statistique. Les auteurs signalent ainsi qu'ils s'attendaient à un effet des diurétiques, mais que la taille de l'échantillon (n=337) empêche vraisemblablement la significativité.

Ils signalent néanmoins aussi une autre étude, qui a montré un risque accru de chute durant les trois premières semaines de l'instauration d'un thiazidique ou d'un bêtabloquant, mais non d'un IEC, d'un ARA-II ou d'un anticalcique [2].

Sur le plan du mécanisme, la relation entre ces fractures de hanche et l'hypotension, à quoi s'ajoutent des effets bradycardisants dans le cas des bêtabloquants, est très vraisemblable. Comme le notent les auteurs, 90% des fractures de hanche résultent d'une chute. Ils ajoutent d'ailleurs que, compte tenu de ce mécanisme, « les facteurs confondants résiduels ne sont vraisemblablement pas un problème dans ces résultats ».

Quant à la conclusion, elle est évidente. Une fracture de hanche est source d'une sérieuse morbidité. Lors de l'instauration d'un traitement antihypertenseur chez un patient âgé, et plus encore si c'est une patiente, il faut l'informer ainsi que son entourage d'une fenêtre de risque et surveiller étroitement d'éventuels épisodes d'hypotension. Enfin, ce qui vaut pour des patients institutionnalisés, vaut certainement aussi pour des patients vivant à domicile.

L'étude a été financée par le Ministère de la santé de l'Ontario, et des bourses attribuées par des organismes publics ou des fondations.
Parmi les auteurs, le Dr Muhammad Mamdani rapporte des liens d'intérêt avec : Hoffman-La Roche, GlaxoSmithKline, Pfizer, Novartis, Lilly, AstraZeneca, Bristol-Myers Squibb, Novo Nordisk et Pfizer.

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