Une importante ecchymose avec une douleur positionnelle chez un garçon de 15 ans

Dr Rick G. Kulkarni

Auteurs et déclarations

27 novembre 2012

27 novembre 2012
Un père amène son fils de 15 ans au service d'urgences car ce jeune présente une importante ecchymose au niveau des côtes inférieures gauches. Celle-ci provient d'un coup de balle reçue lors d'un match au lycée. Tout en se plaignant d'une douleur de la partie haute du côté gauche de l'abdomen, il se plaint également de l'épaule gauche, douleur qui semble être aggravée lors du mouvement. Il se déplace normalement et n'a aucune détresse.

L'infirmière des urgences demande une radiographie thoracique, qui est normale, et le patient est dirigé vers le service médical d'urgences.

Lors de l'examen physique, la tension artérielle est de 125/78 mm Hg, un rythme cardiaque à 106/min et un rythme respiratoire à 12/ minute. Température et saturation en O² sont normales. Il n'a aucune gêne à la marche mais semble avoir mal en se positionnant sur la table d'examen. Les données de l'examen cardio-respiratoires sont non significatives. Il a une sensibilité abdominale diffuse plus prononcée de la région de l'hypocondre gauche. Pas de défense ni de douleur à distance. Le patient n'a pas de douleur à la palpation de l'épaule gauche ni de la clavicule, et a une mobilité normale de cette articulation.

L'ecchymose a été décrite. Dans ce cas particulier, la localisation de la blessure est le point clé du diagnostic.

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Le diagnostic chez ce patient est celui d'une lacération splénique de grade 3. La blessure a porté directement sur la rate.

Lorsqu'une perfusion a été mise en place au service d'urgences, la pression artérielle a chuté temporairement avec une systolique à 90 mm Hg. On a alors pensé que ceci était dû à un épisode vagal car la tension artérielle est rapidement revenue à la normale.

Cependant, la suspicion d'une blessure splénique est évoquée par une échographie au lit du patient, qui montre un épanchement liquidien de petite abondance dans l'espace spléno-rénal.

Il est immédiatement transféré du service d'accueil des urgences au centre de traumatologie où un scanner confirme la blessure splénique de grade 2-3. Il y a un hémopéritoine et une image de contraste médio-splénique affirmant le saignement actif en intra péritonéal. L'embolisation angiographique, plutôt que la laparotomie est choisie comme moyen de contrôler le saignement.

Des coils sont mis en place à la partie moyenne de l'artère splénique au-delà de l'origine de l'artère pancréatique dorsale, avec une nouvelle angiographie objectivant une reperfusion splénique par les vaisseaux collatéraux. L'état du patient se stabilisa sans l'aide de transfusion sanguine.

Lors des traumatismes brutaux, l'organe le plus fréquemment atteint est la rate, suivie de près par le foie. Les mécanismes de la blessure regroupent les accidents automobiles, les agressions, les blessures sportives et les accidents de bicyclette. Même un traumatisme mineur peut provoquer une rupture splénique chez les patients porteurs d'une splénomégalie due à une mononucléose, un paludisme, une leucémie ou d'autres affections.

La rate est un organe richement vascularisé pouvant entraîner une perte sanguine importante lors d'un traumatisme. Les patients traumatisés de la rate peuvent se présenter avec une douleur isolée de l'hypocondre gauche ou avec une douleur abdominale diffuse. La douleur projetée vers l'épaule gauche, comme observée chez ce patient, est due à l'irritation diaphragmatique par l'épanchement sanguin sous-phrénique, ceci est décrit comme le signe de Kehr. Une hémorragie sévère peut entraîner une distension abdominale et un véritable état de choc. Un examen retardé 48 heures après le trauma peut également montrer d'autres signes tels qu'un ictère ou un épanchement pleural gauche.

Les patients en état hémodynamique instable avec des signes de saignement intra-péritonéal doivent recevoir une réanimation hydroélectrolytique active, parfois avec des dérivés sanguins.

Ces patients doivent être envoyés directement en salle d'opérations et avoir une échographie abdominale qui peut être utile pour affirmer la présence de sang dans la cavité abdominale.

La plupart des patients avec une blessure splénique ont des signes vitaux stables et peuvent supporter d'être adressés à l'imagerie diagnostique, le scanner étant le meilleur moyen diagnostique pour définir précisément la nature de la blessure.

Les patients à l'état stable peuvent bénéficier de déterminations répétées d'hématocrite et d'échographies au lit dans le cadre d'une surveillance active rapprochée.

Les traumatismes spléniques sont classés comme grade I-V selon leur sévérité, selon l'évaluation du scanner.

Une blessure grade I est un hématome sous-capsulaire de moins de 10 % de la surface ou une déchirure qui a moins d'un centimètre de profondeur. Si ces deux lésions sont associées, la blessure est grade II.

Une blessure grade II peut aussi avoir un hématome sous capsulaire de 10-50 % de la surface, un hématome intra-parenchymateux de 5 cm de diamètre, ou une lacération de 1-3cm de profondeur.

Si deux lésions grade II sont présentes, la sévérité est considérée grade III.

Une blessure grade III est aussi définie avec un hématome souscapsulaire de plus de 50 % de la surface, un hématome intra-parenchymateux qui a plus de 5 cm de diamètre ou une déchirure qui est plus profonde que 3 cm et qui intéresse les vaisseaux trabéculaires.

Une atteinte grade IV est une lacération intéressant les vaisseaux segmentaires ou hilaires qui entraînent plus de 25 % de dévascularisation de l'organe.

Le grade V est caractérisé par une rate complètement rompue ou dévascularisée.

Dans le cadre de la stabilisation hémodynamique après traumatisme abdominal, deux voies d'abord veineux sont mises en place chez tous les patients, le groupage sanguin doit être effectué en urgence si le patient est stable, ou pour groupage et cross-match pour 4 à 6 unités globulaires si le patient présente des signes d'instabilité tensionnelle ou d'évidence de chute de l'hématocrite.

Le traitement chirurgical par laparotomie est indiqué s'il existe une instabilité tensionnelle ou si le patient nécessite une transfusion massive (transfusion de concentrés globulaires de 40ml/kg chez l'enfant ou de plus de deux unités chez l'adulte). La plupart des grades IV ou V requièrent le traitement chirurgical, comme parfois les blessures de grade inférieur en fonction d'une variété de circonstances, comorbidités, blessures associées, ressources hospitalières (angiographie, possibilités chirurgicales) et de l'acceptabilité de la transfusion sanguine du patient.

L'observation non chirurgicale est une technique sûre qui améliore les suites de patients stables hémodynamiquement avec des traumatismes des organes pleins. En outre, la préservation de la rate évite les risques ultérieurs d'infections à germes encapsulés comme le streptocoque, les neisseria et les haemophilus. Globalement, moins de 10 % des enfants avec un traumatisme splénique nécessitent le recours à la chirurgie.

Quelques blessures grade III et toutes celles qui sont classifiées grade IV et V doivent être suivies initialement en unités de soins intensifs en raison de la possibilité toujours présente de décompensation soudaine.

La plupart des grades I et II peuvent bénéficier d'une surveillance en milieu chirurgical normal. Les traumatismes spléniques chez les patients stables qui étaient traités chirurgicalement sont de plus en plus souvent traités par des techniques non opératoires dans des centres de traumatisés avec des capacités chirurgicales de 24 heures.

L'embolisation angiographique doit pouvoir augmenter la probabilité de succès non opératoire, surtout lorsqu'une fuite vasculaire est vue au scanner, et cette technique peut aider à arrêter l'hémorragie et à éviter la chirurgie. Les moyens doivent être présents sur place pour transférer le patient en salle d'opérations lors d'une décompensation imprévue ou soudaine.

Description du cas en collaboration avec le Dr D. Brady Pregerson.

Ce cas a été publié originalement sur medscape.com le 3 mai 2012.
Traduit par Dr Patrick Herbière, Chirurgie viscérale et digestive, Ancien Interne des Hôpitaux de Paris.


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