Los Angeles, EU - « Après un arrêt cardio-respiratoire extra-hospitalier par trouble rythmique choquable, les réanimateurs ont intérêt à pousser l'hypothermie de 34° à 32°C. Cette procédure améliore significativement la survie des patients ressuscités » déclare le Pr Esteban Lopez-de-Sa (Madrid, Espagne) rapporteur d'une étude madrilène au congrès annuel 2012 de l'AHA.
Ce travail fait l'objet d'une publication simultanée en ligne dans Circulation [2]
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| Pr Esteban Lopez-de-Sa |
Selon lui, si le refroidissement des patients a été pendant longtemps assez approximatif, quelle que soit la technique employée (externe par refroidissement de surface ou interne par injection de substrats réfrigérés), nous disposons actuellement de dispositifs permettant de régler très précisément la température corporelle, degré par degré. Il est donc possible de tester les résultats obtenus pour chaque niveau d'hypothermie.
Seuls les troubles rythmiques choquables survivent
Son équipe a mené de mars 2008 à août 2011 une étude prospective randomisée portant sur les patients admis après arrêt cardiaque extra hospitalier, survenus devant témoins et immédiatement réanimés, avec récupération d'une activité rythmique spontanée en moins d'une heure. Au total 36 sujets ont été étudiés, avec une température cible de 32°C pour 18 d'entre eux, 34°C pour les 18 autres. Les groupes avaient des caractéristiques homogènes (âge, sexe, pathologies, délais d'intervention, etc..) et étaient strictement comparables en termes d'accident rythmique (13 troubles choquables et 5 asystolies dans chaque bras).
Au final, le critère principal d'évaluation, le taux de survie sans séquelle majeure à 6 mois, est retrouvé chez 8 (44,4%) des 18 patients refroidis à 32°C contre seulement 2 (11,1%) dans le groupe 34°C. Aucun des sujets admis pour asystolie, quel que soit le protocole thérapeutique appliqué ne survit.
« Si on ne tient compte que des patients admis pour fibrillation ou tachycardie ventriculaire, le taux de survie à 6 mois est multiplié par quatre en abaissant la température de seulement deux degrés supplémentaires (14,3% dans le groupe 34° vs 61,5% dans le groupe 32°)» fait remarquer le Pr Esteban Lopez-de-Sa.
Les effets secondaires n'étaient pas significativement différents dans les deux groupes
S'il admet les importantes limites de son travail (faible échantillon et forte variabilité de pronostic d'un patient à l'autre, critère de température non aveugle pour les investigateurs, durée de refroidissement plus longue pour atteindre 32°C), il estime que ces résultats sont suffisamment probants pour susciter une étude plus large, et dans le doute de viser le bas de la fourchette de température recommandée.
Abaisser au-dessous de 32°C?
Au cours de la discussion suivant la présentation, le Pr Graham Nichol (Seattle, EU) tout en soulignant l'originalité de travail présenté s'interroge : « Si on s'en réfère aux données physiopathologiques chez l'animal, on peut se demander si nous n'avons pas intérêt à descendre la température encore plus bas que 32°C? ».
Réponse du Pr Esteban Lopez-de-Sa « Il y a peut-être une marge de progression entre 32° C et 30°C qu'il faudra explorer. Au-dessous de 30°C, on sait expérimentalement et cliniquement que l'hypothermie a des effets arythmogènes qui compliqueraient la donne ».
Mais conclut le Pr Graham Nichol : « Aucun système de régulation de la température corporelle n'a reçu à ce jour d'agrément de la FDA. Ce qui peut passer pour un détail, mais bloquer durablement l'évolution des recommandations, du moins aux Etats-Unis ».
Actualités Heartwire © 2012
Citer cet article: Hypothermie dans l'arrêt cardiaque : chaque degré supplémentaire compte - Medscape - 8 nov 2012.
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