Le diabétique multi-tronculaire doit être ponté conclut FREEDOM

Dr Jean-Luc Breda

5 novembre 2012

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Los Angeles, EU - Les diabétiques multitronculaires bénéficient davantage d'une revascularisation chirurgicale que de la mise en place de stents bio actifs selon l'étude FREEDOM (Future Revascularization Evaluation in patients with Diabetes mellitus : Optimal management of Multivessel disease) présentée lors du congrès annuel 2012 de l'AHA[1].

Ce travail fait par ailleurs l'objet d'une publication en ligne sur le site du New England Journal of Medicine[2].

Pr Valentin Fruster

Le Pr Valentin Furster (New York, EU) et son équipe ont mené une étude prospective  randomisée  en assignant des patients diabétiques souffrant de coronaropathies évoluées à être traités soit par pontage, soit par angioplastie avec pose de stents actifs (PCI). Tous bénéficiaient en sus d'un traitement médical optimal pour normaliser le LDL cholestérol, la tension artérielle et d'un dosage d'hémoglobine glyquée.

Le critère primaire d'évaluation était un composite de mortalité toutes causes confondues, infarctus du myocarde non mortel et AVC non fatal.

Une étude sur 1900 diabétiques

De 2005 à 2010, 1900 patients diabétiques présentant une coronaropathie sévère ont ainsi été recrutés dans 140 centres internationaux. Leur âge moyen était de 63,1 ans, 29% d'entre eux étaient des femmes et 83% présentaient des lésions tri tronculaires.

Les modèles de stents utilisés ont été principalement des endoprothèses au sirolimus (51%) et au paclitaxel (43%), le protocole recommandant qu'un seul type soit utilisé chez un patient donné. Pour le pontage, la préférence était donnée chaque fois que possible à des greffons artériels.

Le suivi minimum de chaque sujet a été de 2 ans (3,8 ans en moyenne) à l'issue duquel le critère primaire est rencontré chez 26,6 % des sujets du groupe PCI, contre seulement 18,7% chez les opérés. Ce bénéfice était constaté surtout en terme d'infarctus (P<0,001) et de mortalité (P< 0,049). Seuls les AVC étaient plus fréquents après pontage avec un taux à 5 ans de 5,2% contre 2,4% dans le bras PCI.

FREEDOM: Principaux résultats à cinq ans


Résultats
PCI (%)
Pontage (%)
P
Critère d'évaluation primaire (mortalité toutes causes, IDM non fatal, AVC non fatal)
26,6
18,7
0,005
Mortalité  (toutes causes)
16,3
10,9
0,049
IDM non fatal
13,9
6,0
<0,001
AVC non fatal
2,4
5,2
0,03

Les résultats de FREEDOM sont retrouvés de façon homogène quel que soit le sous-groupe étudié, et en particulier quelle que soit la sévérité de l'atteinte coronaire évaluée par le score SYNTAX (Synergy between Percutaneous Coronary Intervention with Taxus and Cardiac Surgery ) : à cinq ans, la différence absolue en terme de critère primaire est en effet comparable dans les trois niveaux de gravité de cet indice (6% pour un score bas , 10% pour le score intermédiaire et 8% pour un grade élevé).

« Ces résultats sont frappants : dans la majorité des cas actuellement un peu partout dans le monde, ces patients sont traités par stents alors qu'ils ne le devraient pas. FREEDOM nous incite à changer d'attitude » déclare le Pr Furster en guise de conclusion à sa présentation.

 
Dans la majorité des cas actuellement un peu partout dans le monde, ces patients sont traités par stents alors qu'ils ne le devraient pas ! — Pr Valentin Furster (New York, EU)
 

Dans l'éditorial du NEJM accompagnant FREEDOM, le  Dr Mark Hlatky (Stanford, Californie) estime que la controverse qui entoure le traitement optimal de ces diabétiques coronariens sévères n'a plus de raison d'être : « Ces malades doivent être clairement informés du bénéfice potentiel qu'ils peuvent espérer en se faisant ponter plutôt que de se faire traiter pas des stents » [3].

 
Ces malades doivent être clairement informés du bénéfice potentiel qu'ils peuvent esperer en se faisant ponter plutôt que de se faire traiter pas des stents - Mark Hlatky (Stanford, Californie)
 
Le pontage coûte au final moins cher que l'angioplastie

Le pontage est-il aussi plus rentable en termes économiques ? [4]

Elizabeth A. Magnusson

Une étude ancillaire de FREEDOM présentée par Elisabeth A. Magnusson (Kansas City, EU) a évalué à cinq ans le coût de revient de chaque stratégie thérapeutique (PCI et pontage) chez les 19% des sujets de l'étude inclus dans les centres Etats-Uniens et là encore, l'avantage semble revenir à l'attitude chirurgicale.

Initialement, l'opération chirurgicale coute en moyenne 8622 dollars de plus que la procédure de revascularisation percutanée. Mais au cours des cinq années qui suivent, les patients stentés présentent plus de complications, d'hospitalisations et nécessitent plus de nouvelles interventions. Si bien qu'à l'issue de cette période, si le surcoût net lié à la chirurgie persiste, il ne s'élève plus qu'à 3600 dollars.

Toutefois,  les sujets opérés ayant moins de risques de mourir ou de faire un infarctus, les investigateurs ont pondéré le coût réel par un coefficient QUALY de « qualité de vie ajustée » qui prend en compte le gain obtenu par la chirurgie  aussi bien en terme de durée de vie que de bien être. Les résultats obtenus montrent cette fois que les patients chirurgicaux coûtent tout au long de leur existence 8132 dollars par niveau QUALY gagné, soit bien moins que les 50 000 dollars/QUALY nécessaires après stenting.


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