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Los Angeles, EU - Les diabétiques multitronculaires bénéficient davantage d'une revascularisation chirurgicale que de la mise en place de stents bio actifs selon l'étude FREEDOM (Future Revascularization Evaluation in patients with Diabetes mellitus : Optimal management of Multivessel disease) présentée lors du congrès annuel 2012 de l'AHA[1].
Ce travail fait par ailleurs l'objet d'une publication en ligne sur le site du New England Journal of Medicine[2].
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| Pr Valentin Fruster |
Le critère primaire d'évaluation était un composite de mortalité toutes causes confondues, infarctus du myocarde non mortel et AVC non fatal.
Une étude sur 1900 diabétiques
De 2005 à 2010, 1900 patients diabétiques présentant une coronaropathie sévère ont ainsi été recrutés dans 140 centres internationaux. Leur âge moyen était de 63,1 ans, 29% d'entre eux étaient des femmes et 83% présentaient des lésions tri tronculaires.
Les modèles de stents utilisés ont été principalement des endoprothèses au sirolimus (51%) et au paclitaxel (43%), le protocole recommandant qu'un seul type soit utilisé chez un patient donné. Pour le pontage, la préférence était donnée chaque fois que possible à des greffons artériels.
Le suivi minimum de chaque sujet a été de 2 ans (3,8 ans en moyenne) à l'issue duquel le critère primaire est rencontré chez 26,6 % des sujets du groupe PCI, contre seulement 18,7% chez les opérés. Ce bénéfice était constaté surtout en terme d'infarctus (P<0,001) et de mortalité (P< 0,049). Seuls les AVC étaient plus fréquents après pontage avec un taux à 5 ans de 5,2% contre 2,4% dans le bras PCI.
FREEDOM: Principaux résultats à cinq ans| Résultats |
PCI (%) |
Pontage (%) |
P |
| Critère d'évaluation primaire (mortalité toutes causes, IDM non fatal, AVC non fatal) |
26,6 |
18,7 |
0,005 |
| Mortalité (toutes causes) |
16,3 |
10,9 |
0,049 |
| IDM non fatal |
13,9 |
6,0 |
<0,001 |
| AVC non fatal |
2,4 |
5,2 |
0,03 |
Les résultats de FREEDOM sont retrouvés de façon homogène quel que soit le sous-groupe étudié, et en particulier quelle que soit la sévérité de l'atteinte coronaire évaluée par le score SYNTAX (Synergy between Percutaneous Coronary Intervention with Taxus and Cardiac Surgery ) : à cinq ans, la différence absolue en terme de critère primaire est en effet comparable dans les trois niveaux de gravité de cet indice (6% pour un score bas , 10% pour le score intermédiaire et 8% pour un grade élevé).
« Ces résultats sont frappants : dans la majorité des cas actuellement un peu partout dans le monde, ces patients sont traités par stents alors qu'ils ne le devraient pas. FREEDOM nous incite à changer d'attitude » déclare le Pr Furster en guise de conclusion à sa présentation.
Dans l'éditorial du NEJM accompagnant FREEDOM, le Dr Mark Hlatky (Stanford, Californie) estime que la controverse qui entoure le traitement optimal de ces diabétiques coronariens sévères n'a plus de raison d'être : « Ces malades doivent être clairement informés du bénéfice potentiel qu'ils peuvent espérer en se faisant ponter plutôt que de se faire traiter pas des stents » [3].
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Actualités Heartwire © 2012
Citer cet article: Le diabétique multi-tronculaire doit être ponté conclut FREEDOM - Medscape - 5 nov 2012.
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