TAVI chez le patient âgé à bas risque chirurgical : pour ou contre ?

Adélaïde Robert-Géraudel

2 novembre 2012

Paris, France - Après plus de 50 000 implantations de valves percutanées (TAVI) dans le monde, la tentation est grande d'étendre l'indication de la technique aux patients âgés, sans contre-indication chirurgicale. Mais un certain nombre de voix s'élève contre cette hypothèse. La question a fait l'objet d'une session de controverse au XIVème Congrès Francophone de Cardiologie Interventionnelle (CFCI) à Paris [1].

Les arguments du « Pour »

Le Dr Corrado Tamburino (Catane, Italie), défenseur de l'extension d'indication, a ainsi estimé que ce n'était qu'une question de temps. « Il va se passer la même chose qu'avec les stents. Les patients de plus de 70 ans seront éligibles au TAVI mais dans quelques années, pas maintenant. Dans notre hôpital, tous les patients de plus de 80 ans sont déjà passés au TAVI et les chirurgiens l'acceptent ».

 
Il va se passer la même chose qu'avec les stents. Les patients de plus de 70 ans seront éligibles au TAVI mais dans quelques années, pas maintenant - Dr Corrado Tamburino (Catane, Italie)
 

Ses arguments reposent sur le fait que la mortalité observée dans les registres semble davantage liée au profil de risque des patients qu'à la technique employée.

Une étude comparant les données de patients de même profil, éligibles aux deux procédures, inclus dans un registre italien (133 patients traités par TAVI, 133 patients traités par chirurgie) montre qu'à risque équivalent, la mortalité est la même, avec 2% à 3% de plus dans le groupe chirurgical.

Le Dr Tamburino a également rappelé les résultats de la cohorte A de l'essai PARTNER (patients à haut risque mais opérables). Les données à deux ans indiquaient une mortalité et une incidence d'AVC identiques entre TAVI et chirurgie, avec cependant davantage de régurgitations aortiques dans le groupe TAVI.

Mais cette étude est presque obsolète dans la mesure où elle a été réalisée avec un dispositif dépassé et des praticiens qui étaient au début de leur courbe d'apprentissage.

Selon lui, on peut donc s'attendre à ce que les résultats du TAVI s'améliorent avec le perfectionnement des équipes et des dispositifs - en particulier vis-à-vis du risque de fuites paravalvulaires.

Seul bémol : on manque encore d'un suivi suffisant pour évaluer la durabilité des TAVI, même si celle-ci semble équivalente à celle des valves chirurgicales à 5 ans. Or c'est un bémol important - et un argument en faveur de la chirurgie - quand on sait que l'espérance de vie d'un homme de 80 ans est de neuf ans, a souligné le Dr Stéphan Chassaing (Tours), qui modérait le débat.

Pour autant, le Dr Tamburino voit dans sa boule de cristal le feu rouge passer à l'orange pour proposer le TAVI à cette population de personnes âgées en bonne santé, et il prédit que, dans deux ans, le feu passera au vert.

Pour le Pr Le Breton, il faut faire preuve de pragmatisme

Le Pr Hervé Le Breton (Rennes) chargé de défendre le contre, a admis que le TAVI faisait peut-être aussi bien que la chirurgie quand l'EuroSCORE était faible (inférieur à 20%). « Mais le TAVI est encore associé à un certain nombre de problèmes, comme l'a souligné Corrado Tamburino, et il reste à voir quelles seront les améliorations apportées ».

A l'inverse, il reconnaît au TAVI un avantage possible mais qui reste à démontrer : les patients récupéreraient plus rapidement leurs fonctions cognitives.

Le Dr Le Breton est ainsi convaincu que le TAVI doit être proposé au patient âgé de plus de 80 ans sans comorbidité associée si les conditions anatomiques sont favorables. Mais il estime que le TAVI ne doit pas être systématique.

 
La décision doit se faire dans le cadre d'une réunion de concertation pluridisciplinaire, avec un compte-rendu dans le dossier du patient et l'information doit être délivrée au patient et à sa famille - Pr Hervé Le Breton (Rennes)
 

« L'évaluation gérontologique est indispensable, notamment pour évaluer la fragilité du patient », a-t-il souligné, insistant sur le fait que tous les patients âgés ne sont pas fragiles. « La décision doit se faire dans le cadre d'une réunion de concertation pluridisciplinaire, avec un compte-rendu dans le dossier du patient et l'information doit être délivrée au patient et à sa famille ».

Les conditions de remboursement sont une manière de clore le débat

Le Pr Le Breton a également introduit un peu de pragmatisme, en rappelant d'une part les dispositions des recommandations européennes[2] et françaises et… les conditions de remboursement du TAVI en France.

L'Union nationale des caisses d'assurance maladie [3] restreint en effet l'indication du TAVI aux patients récusés à la chirurgie à l'instar de la Haute Autorité de Santé[4]]. Or la prise en charge par l'assurance maladie est conditionnée au respect de ces conditions et ce, jusqu'au 31 décembre 2014 [5].

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