Conduite à tenir devant une toux chronique de l'enfant

Dr Brigitte Blond

Auteurs et déclarations

22 octobre 2012

Conduite à tenir devant une toux chroniques de l'enfant

Le plus souvent non spécifique, la toux chronique de l'enfant est un motif fréquent d'inquiétude ou d'exaspération des parents et de consultation.
22 octobre 2012

La toux est dans bien des cas une réaction physiologique normale même si l'on cherche, souvent en vain, à la rattacher à une cause spécifique. L'examen clinique et la radiographie thoracique suffisent dans la majorité des cas à repérer d'éventuels signes d'alerte et à décider de la suite de la prise en charge. Le traitement d'une toux chronique est alors fonction de sa nature, sèche ou grasse. « Débrouillage » lors des Entretiens de Bichat 2012 avec le Dr Bertrand Delaisi, Unité de Pneumologie Pédiatrique à l'Hôpital Robert Debré (Paris) [1].

Définition d'une toux chronique


« La toux est un réflexe naturel, d'épuration et de protection des voies aériennes. Un réflexe très développé, à l'image du réflexe rotulien », observe le Dr Delaisi. Cet arc réflexe emprunte des nerfs afférents (vague et trijumeau), le bulbe, des nerfs efférents qui font se contracter les muscles du diaphragme, de la glotte, etc. Les récepteurs à la toux sont omniprésents, sur le larynx, la trachée, les bronches, l'œsophage, la plèvre ou le diaphragme.

On la qualifie de chronique quand elle évolue depuis plus de quatre semaines, ou plus de 3 mois par an depuis au moins deux ans, ou plus d'une semaine par mois depuis 6 mois ou lorsqu'elle se manifeste plus de deux fois par an sur plus de deux semaines. « Ces critères de chronicité s'accordent sur une durée d'un certain temps… », résume-t-il. Une toux récidivante survient quant à elle plusieurs fois par mois, sur plus de trois mois.

Toux non spécifique le plus souvent


Consensuellement, l'approche d'une toux chronique doit être pragmatique : la toux est adaptée à une situation clinique, une rhinorrhée postérieure par exemple. Elle est donc considérée comme normale et attendue. Un autre gros contingent (qui se maintient après des investigations approfondies) de ces toux chroniques est constitué par les toux non spécifiques.

De fait, les toux spécifiques sont peu nombreuses. Elles signalent une hyperréactivité bronchique, une allergie respiratoire ou un reflux gastro-œsophagien notamment. « Ce dernier, s'il existe, n'est d'ailleurs pas forcément la cause de la toux », met en garde le Dr Delaisi.

Explorations

Le seul examen radiologique dont il est difficile de se passer est la radiographie thoracique. Sa normalité, qui écarte en particulier un lymphome, est rassurante. Des explorations fonctionnelles respiratoires peuvent être utiles en cas de toux chronique sèche après 6 ans, assorties d'une recherche d'hyperréactivité bronchique. Des facteurs d'environnement sont identifiés à l'aide de tests cutanés allergiques. Si la toux est plutôt productive ou sur la base de signes d'orientation clinique ou d'interrogatoire, d'autres investigations, décidées en fonction d'un avis spécialisé, sont parfois réalisées comme une pHmétrie, une fibroscopie bronchique, etc.

Un bilan biologique (NFS, CRP) n'est pas nécessaire en l'absence de fièvre.

Les signes d'alerte peuvent être des anomalies à l'auscultation, pulmonaire ou cardiaque, des douleurs thoraciques, une dyspnée ou une tachypnée, une déformation thoracique, un hippocratisme digital, une bronchorrhée, des troubles de l'alimentation, une hypoxie, des anomalies du développement, des pneumopathies à répétition. Un inventaire qui permet d'être aussi exhaustif que possible.

Sèche ou grasse


En cas de toux productive, aucune classe thérapeutique n'a réellement fait la preuve de son efficacité, à l'exception de l'antibiothérapie. Une association d'amoxicilline et d'acide clavulanique sera prescrite sur une toux présente depuis plus de 10 jours, quand les bronches fragilisées abritent dans un second temps des bactéries, H. Influenza, M. Catarrhalis ou S. Pneumoniae. Ce traitement d'épreuve de première intention tenté pour dix jours doit être réévalué une quinzaine de jours plus tard.

Lorsque la toux est plutôt sèche et les éléments d'orientation absents, des corticoïdes inhalés à doses faibles à modérées sur de courtes périodes pourraient être une aide. La toux d'une coqueluche dure en principe moins d'un mois et n'entre donc pas dans ce cadre nosologique des toux chroniques.

Enfin, il existe des toux psychogènes, un diagnostic d'élimination, dont l'intensité varie avec la concentration et qui disparaissent lors du sommeil profond…

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