Savez-vous toujours quoi faire devant une fièvre aiguë de l'adulte?

Dr Brigitte Blond

Auteurs et déclarations

16 octobre 2012

Conduite à tenir devant une fièvre aiguë de l'adulte, par le Dr Henry

Devant une fièvre aiguë de l'adulte, connaissez-vous encore tous les diagnostics à évoquer ? Le Dr Benoit Henry, infectiologue, rappelle quand hospitaliser et quand explorer.
15 octobre 2012

Que faire devant une température de plus de 37°5 le matin et de 37°8 le soir (fièvre), datant de moins de 5 jours (fièvre aiguë), chez un adulte ? Pas toujours évident de savoir jusqu'où pousser les investigations, voire de décider d'une hospitalisation. Tel était l'objet d'une session des Entretiens de Bichat 2012, animée par le Dr Benoît Henry, chef de clinique dans le Service des maladies infectieuses et tropicales à l'Hôpital de la Pitié-Salpêtrière (Paris).

D'emblée, le Dr Henry a rappelé les critères qui doivent alerter pour hospitaliser : « Un terrain fragile, une mauvaise tolérance ou un purpura imposent l'hospitalisation. »

Critères pour hospitaliser en urgence

Certaines situations imposent l'hospitalisation d'emblée : existence de signes de gravité selon les critères du SRIS (Syndrome de Réponse Inflammatoire Systémique), localisations particulières (SNC, peau et tissus mous, colique néphrétique fébrile, abdomen aigu chirurgical).

D'autres sont plus sujettes à discussion en fonction du terrain : âge extrême, comorbidités, neutropénie à risque élevé (post-chimiothérapique, profonde et prolongée) par exemple.

« Les principaux signes de gravité concernent les défaillances d'organes, insuffisance circulatoire aiguë, respiratoire aiguë, encéphalopathie aiguë ou purpura, autant de signes, facilement objectivables, liés au foyer infectieux ou au retentissement de l'état septique » observe le Dr Henry.

Le sepsis étant défini par le SRIS (au moins deux signes parmi une température corporelle à plus de 38° ou moins de 36°, une fréquence cardiaque > 90 mn, une fréquence respiratoire > 20 cycles/mn ou des leucocytes > 12 000/mm3) et la suspicion clinique d'une infection.

Le bilan complémentaire, réalisé en milieu hospitalier, comporte un hémogramme (recherche d'une pancytopénie, etc.), une hémostase complète (CIVD, thrombopénie), un ionogramme, une fonction rénale, un bilan hépatique, une gazométrie artérielle, des hémocultures et des explorations fonction du foyer infectieux cliniquement évoqué. Il sera pratiqué une échographie rénale ou uroscanner pour les pyélonéphrites aiguës, une échographie pour les prostatites, les cholécystites aiguës ou l'appendicite, un streptotest pour les angines, etc.

Que faire quand l'examen clinique est pauvre


La hiérarchisation des examens complémentaires est délicate quand l'examen clinique est pauvre. Pour décider de la suite des événements, mieux vaut dans ces cas se fier au terrain et à l'histoire récente, sachant qu'en l'absence de situations à risque et d'antécédents, une surveillance clinique suffit, la majorité des fièvres aiguës étant la conséquence d'une virose saisonnière…

Des poussées fébriles intermittentes reflètent parfois une fièvre canalaire lorsqu'il existe un obstacle sur des voies urinaires ou biliaires. Elles sont fréquemment associées à une hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles sur l'hémogramme.

« Une échographie peut être rentable dans un premier temps, tout comme un panoramique dentaire pour des foyers infectieux chroniques trahis dans certains cas par des pics de température », indique le Dr Henry.

Chez la femme enceinte, des hémocultures sont systématiquement réalisées, pour écarter une listériose, ainsi qu'un examen vaginal et un ECBU ; de même que des contrôles sérologiques en cas de non-immunisation à la rubéole, la toxoplasmose et au CMV.

Une fièvre aiguë au décours d'un séjour en zone tropicale est un paludisme jusqu'à preuve du contraire, apportée par un frottis sanguin et une goutte épaisse. Le bilan complémentaire minimal comporte un hémogramme, des hémocultures (typhoïde), une CRP, un bilan hématique complet, une bandelette urinaire et une radiographie thoracique.

Les trois quarts des primo-infectés par le VIH étant symptomatiques, une sérologie VIH1 et 2 doit être réalisée pour les patients fiévreux appartenant à un groupe à risque élevé de prévalence à cette infection. Celle-ci est dorénavant couplée à une recherche d'antigène P24 pour éviter les faux négatifs de la fenêtre de séroconversion.

Enfin, des matériaux peuvent s'infecter des années après l'implantation, obligeant à des hémocultures pour les personnes porteuses de prothèses valvulaires, et à une échographie cardiaque, vasculaire, un scanner abdominal, de l'imagerie ostéoarticulaire, une ponction en conditions stériles, etc., selon la localisation du dispositif.

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