Fibrome utérin : pourra-t-on se passer de la chirurgie ? 

Vincent Richeux

Auteurs et déclarations

9 octobre 2012

A Infogyn : Pourra-t-on se passer de la chirurgie dans le fibrome utérin ?

Indiqué en pré-opératoire, l'ulipristal (Esmya®) qui arrivera en France en mars 2013 pourrait, à terme, être utilisé de façon séquentielle et réduire le recours à la chirurgie.
9 octobre 2012

Tarbes, France — Alors que la commercialisation du modulateur du récepteur de la progestérone ulipristal (Esmya®, PregLem) a été autorisée en Europe en février 2012 dans le traitement pré-opératoire du fibrome utérin, d'une durée limité à trois mois, une nouvelle demande va être déposée pour une utilisation de la molécule en traitement séquentiel, a indiqué le Pr Philippe Bouchard (Hôpital Saint-Antoine, Paris), lors d'une intervention aux 26èmes journées Infogyn[1], organisées la semaine dernière à Tarbes.

Déjà employé dans plusieurs pays européens depuis son autorisation de mise sur le marché (AMM), « avec des résultats aussi satisfaisants que ceux révélés lors des essais cliniques », l'ulipristal va être commercialisé en France en mars 2013, a rappelé l'endocrinologue. Il est indiqué dans le traitement pré-opératoire des symptômes modérés à sévères des fibromes utérins chez la femme adulte en âge de procréer.

La modification d'AMM pour une utilisation en traitement séquentiel, qui sera, selon lui, obtenue « prochainement », devrait s'appuyer sur les résultats d'études menées actuellement pour évaluer une thérapie sur le long terme, avec une alternance entre trois mois de traitement et six mois ou un an d'arrêt sans que ne soit obligatoirement envisagée une chirurgie.

L'arrivée de l'ulipristal sur le marché français « va bouleverser le traitement chirurgical des fibromes », a souligné le Pr Bouchard, qui a participé aux essais cliniques. Le médicament s'étant montré efficace dans la réduction de la taille des fibromes et l'arrêt « presque immédiat » des saignements, « les femmes seront beaucoup moins opérées pour un fibrome », présage-t-il.

45 000 patientes par an visées


Entre 20% et 30% des femmes de plus de 30 ans présentent des fibromes, caractérisés par une prolifération bénigne de cellules musculaires lisses du myomètre de l'utérus. Dans 30% des cas, ces fibromes entraînent des symptômes, tels que des saignements menstruels abondants, des douleurs ventrales ou une constipation, en raison de compressions des tumeurs sur les organes.

Selon la Haute autorité de santé (HAS), 46 500 séjours hospitaliers pour fibrome utérin ont été enregistrés en 2010 en France, dont près de 20 000 séjours pour hystérectomies et 22 000 pour myomectomie. La population cible d'Esmya® 5 mg, dans son indication préopératoire, peut par conséquent être estimée à 45 000 patientes par an, indique la HAS, dans un avis de la Commission de la transparence (CT) [2].

« Les traitements dont on dispose actuellement sont faiblement actifs », a rappelé le Pr Bouchard. Une pilule contraceptive à base de progestatifs peut être prescrite pour contrôler les saignements menstruels. Quand celle-ci s'avère inefficace, elle est substituée par un agoniste de la GnRH, qui a l'inconvénient de « générer une castration hormonale » partielle. Il peut être également envisagé une embolisation, « une technique agressive aux résultats variables ».

Réduction du fibrome de 12% à 20%


L'efficacité de l'ulipristal a été rapportée dans deux études publiées en février 2012. La première, PEARL I [3], a inclus 244 patientes présentant un fibrome utérin symptomatique et des saignements utérins excessifs, randomisés entre deux doses d'ulipristal (5 et 10 mg), absorbées quotidiennement pendant trois mois, et un placebo.

Les résultats de cette première étude montrent « une très bonne efficacité sur les saignements », contrôlés respectivement chez 91% et 92% des patientes contre 19% avec le placebo, après 13 semaines de traitement. Le taux d'aménorrhées était respectivement de 73%, 82% et 6%. Le volume du fibrome était, quant à lui, réduit de 12% à 20% sous ulipristal.

Dans PEARL II [4], 307 patientes ont été randomisées entre les deux doses d'ulipristal (5mg et 10mg) et une injection mensuelle intramusculaire de leuprorélide, un agoniste de la GnRH (3,75 mg). Les saignements étaient contrôlés respectivement à 90%, 98% et 89%. L'aménorrhée était atteinte plus rapidement avec l'ulipristal, en cinq jours avec la dose la plus forte et sept jours avec la plus faible, contre 21 jours avec l'agoniste.

En ce qui concerne la taille du fibrome, l'agoniste entraîne une réduction de 53% du volume en moyenne, contre 36% et 42% pour les deux doses d'ulipristal. Cependant, après les trois mois de traitement, le fibrome revient progressivement à sa taille initiale avec le leuprorélide, tandis que l'effet se prolonge dans le cas de l'ulipristal « pendant six, neuf mois, voire un an », affirme le Pr Bouchard.

Mécanisme non expliqué


Selon lui, « le mécanisme d'action est extrêmement complexe » et l'arrêt des saignements n'est pas encore bien compris. L'administration continue pose toutefois des problèmes car "des modifications de l'endomètre apparaissent au bout de trois mois, avec une dilation non expliquée des glandes" utérines.

"Des biopsies effectuées après l'arrêt du traitement montrent cependant une disparition, en quelques semaines, de ces modifications au niveau de l'endomètre, ce qui permet d'envisager un traitement administré de manière séquentielle", souligne l'endocrinologue.

L'ulipristal est déjà commercialisé en France, à des doses de 30 mg, en contraception d'urgence, sous le nom d'EllaOne® (HRA Pharma).

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