Stérilets et implants contraceptifs, plébiscités par les gynécologues américains

Jenni Laidman, Stéphanie Lavaud

Auteurs et déclarations

3 octobre 2012

Stérilets et implants contraceptifs, plébiscités par les gynécologues américains

Du fait de leur efficacité, stérilet et implants sont préférés aux moyens de contraception à court terme (pilule, préservatif, anneau vaginal…) dans les recommandations américaines.
3 octobre 2012

Etats-Unis - Dans leurs dernières recommandations parue dans Obstetrics & Gynecology, les gynécologues américains de l'American College of Obstetricians and Gynecologists considèrent le stérilet et les implants contraceptifs comme étant les meilleures méthodes contraceptives (car efficaces et sures) pour les adolescentes [1]. Ils incitent donc leurs collègues à les proposer en première intention, en particulier à celles qui sont le plus à risque de grossesses non désirées. Cette recommandation d'outre-Atlantique rejoint, en l'argumentant encore un peu plus, celle déjà établie en 2007 par cette même Société savante.

Elle intervient dans un contexte riche en matière d'informations sur la contraception, ici en France, qui s'est traduit, coup sur coup, par le lancement d'une campagne nationale sur la contraception d'urgence en juin dernier, la publication du rapport Fécond (INSERM/Ined) sur l'évolution des pratiques en matières de contraception, le déremboursement des pilules de 3eme génération à compter du 30 septembre 2013 et enfin l'annonce du remboursement à 100% (contre 80% chez les majeures actuellement) de l'interruption volontaire de grossesse à compter de 2013.

Un taux de grossesse non désirée 22 fois plus bas

La recommandation des gynécologues s'appuie sur un constat simple : les techniques de contraception à long terme comme les stérilets (cuivre et hormonaux) sont associées à des taux de grossesse bien plus bas (moins de 1% par an) que les méthodes de contraception utilisées par la plupart des adolescentes, constatent les auteurs de l'article. Dans les faits, les taux de grossesses non désirées avec les méthodes comme les préservatifs, contraceptifs oraux et cutanés, anneau vaginal et injection de dépôt d'acétate de médroxyprogestérone (DMPA) sont 22 fois plus élevés.

De plus, les femmes âgées de moins 21 ans qui utilisent des mesures à court terme sont deux fois plus susceptibles d'avoir une grossesse non désirée que les femmes plus âgées, selon une étude publiée en mai dans le New England Journal of Medicine [2]. Avec les moyens de contraception dits de long terme, ces taux sont les mêmes quel que soit l'âge.

Une meilleure observance

Les méthodes contraceptives à court terme montrent un taux de turn-over bien plus élevées que les méthodes à long terme. Dans une étude portant sur 1387 femmes âgées de 15 à 24 ans utilisant des méthodes à court terme, peu nombreuses étaient celles qui continuaient à utiliser la même méthode l'année suivante. Par exemple, seul 11% des femmes utilisant le patch avait gardé la même méthode contraceptive l'année suivante. Ce taux atteignait les 30% pour l'anneau vaginal et les contraceptifs oraux.

En revanche, les taux de continuation des méthodes à long terme sont souvent au-dessus de 70 % parmi les adolescents. En 2011, une étude chez 4167 jeunes filles et femmes âgées de 14 à 45 ans a montré un taux de continuation de 86% pour les méthodes de longue durée contre 55% pour les contraceptifs à court terme [3]. Une autre étude qui a comparé les taux de continuation pour des stérilets hormonaux au lévonorgestrel chez les moins de 20 ans et les plus de 20 ans a montré des taux de continuation comparables l'année suivante : 85% et 80 % respectivement. Les taux pour le stérilet au cuivre étaient légèrement moindres chez les adolescentes par rapport aux femmes plus âgées, mais même à 72%, ce taux de continuation était bien plus élevé qu'avec les méthodes de court terme.

Les méthodes à long terme restent dans l'ombre des autres méthodes

Outre-Atlantique, il semble que les méthodes de contraception à long terme prennent un peu d'ampleur même si elles restent dans l'ombre des méthodes à court terme. En 2002, 2,4% des femmes aux Etats-Unis utilisaient une méthode sur une longue durée, en 2009, elles étaient 8,5%. Parmi les adolescentes de 15 à 19 ans qui prennent des contraceptifs, 4,5 % utilisent des méthodes de longue durée, selon une étude parue en juillet.

Pour les auteurs américains, le message est clair : « au moment du choix des méthodes contraceptives, les méthodes à long terme devraient être mises en avant quand il s'agit d'adolescentes. », écrivent-ils. Les dispositifs intra-utérins et l'implant contraceptif sont les meilleures méthodes (réversibles) pour prévenir les grossesses non désirées, les grossesses rapprochées et l'avortement chez les jeunes filles. »

Quid de la France ?

Les recommandations conjointes Anaes-Inpes-Afssaps sur les « Stratégies de choix des méthodes contraceptives chez la femme » - qui datent de 2004 - précisent que « les dispositifs intra-utérins (DIU) ne sont pas uniquement destinés aux multipares [4]. Il s'agit d'une méthode contraceptive de 1re intention, considérée comme toujours très efficace, de longue durée d'action et pour laquelle aucun risque cancéreux ou cardiovasculaire n'est établi ». Sans précision quant à l'âge de la demandeuse, note-t-on.

« Un DIU peut être proposé à toute femme dès lors que :

  • les contre-indications (CI) à sa pose sont prises en compte ;

  • les risques infectieux et de GEU ont été évalués et les situations à risque écartées ;

  • la femme est informée des risques de MIP et de GEU ainsi que des risques potentiels,

mais non démontrés, de stérilité tubaire. Cette information est prépondérante chez une femme nullipare, sa pose devant être envisagée avec prudence et en prenant en compte son désir d'enfant à venir ».

L'écart entre les recommandations officielles et la pratique est ici flagrant. Rendu public en septembre dernier, le rapport Fécond (Inserm/Ined) qui analyse l'évolution de l'utilisation des méthodes contraceptives en France indique que seules 1,3 % des femmes de 15-49 ans sans enfant utilisent le stérilet en 2010, la proportion s'élevant à 20 % parmi celles qui ont un enfant et 40 % pour celles qui en ont deux ou plus [5]. Pour les auteurs du rapport, « les raisons de ce faible recours au stérilet chez les femmes sans enfant sont complexes et renvoient notamment aux représentations qu'ont les femmes et les professionnels de santé de cette méthode. »

Pour preuve : 54 % des femmes interrogées en 2010 considèrent qu'elle n'est pas indiquée pour une femme n'ayant pas eu d'enfant. Et plus surprenant, ce pourcentage s'élève à 69 % chez les gynécologues et 84 % chez les généralistes !



Complications rares avec le DIU

Le groupe d'experts rappelle que les complications résultant de l'utilisation de dispositifs intra-utérins (DIU) sont rares. Contrairement aux idées reçues, les jeunes femmes qui utilisent des DIU n'ont ni risque accru de maladies inflammatoires pelviennes (MIP), ni risque accru d'infertilité.

Ce risque est non seulement rare mais il diffère peu selon qu'il s'agit d'adolescentes ou de femmes plus âgées. « Les études ont montré que le risque de maladies inflammatoires pelviennes (MIP) est augmenté dans les 20 premiers jours après la pose et revient ensuite à la normale, le risque absolu, quant à lui, reste faible. Le risque de MIP associé à la pose du DIU se situe entre 0 et 2% en l'absence d'infection cervicale, et entre 0 et 5 % en cas d'infection non détectée. Et quand infection il y a, l'origine est plus vraisemblablement bactérienne que liée au DIU en lui-même ».

Un test positif pour les Chlamydiae après pose de stérilet n'augmente pas le risque de MIP, si l'infection est traitée rapidement. De plus, les stérilets hormonaux pourraient diminuer le risque en épaississant le mucus cervical et en amincissant l'endomètre, écrivent les auteurs.

Aux Etats-Unis, les femmes âgées de 15 à 19 ans sont celles qui ont le taux d'infection à Chlamydiae et le taux de gonorrhées les plus élevés, selon le Centre de contrôle des maladies et de prévention (CDC), le rapport américain conseille donc de dépister les infections sexuellement transmissibles, tout en spécifiant que ces IST peuvent être traitées lorsque le DIU est en place.

« Augmenter l'accès des adolescentes aux méthodes contraceptives de longue durée est une véritable opportunité en termes de santé clinique et publique pour les gynécologues-obstétriciens » considèrent les auteurs. « Avec sa grande efficacité, ses forts taux de satisfaction et de continuation, et le fait qu'il n'y ait pas besoin d'une adhésion au quotidien, les méthodes contraceptives sur le long terme devraient être recommandées en première intention chez les adolescentes » concluent les auteurs.

Source : Medscape.com

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