Pr Schiele : « Les centres qui font de la FFR s'auto-pénalisent »

Aude Lecrubier

24 septembre 2012

Munich, Allemagne - Les résultats définitifs de l'étude FAME II(FFR-Guided Percutaneous Coronaty Intervention Plus Optimal Medical Therapy vs. Optimal Medical Therapy Alone in Patients with Stable Coronary Artery Disease), présentés à l'ESC 2012 et publiés récemment dans le New England Journal of Medicine encouragent la mesure de la fraction de flux de réserve coronaire (ou FFR) déterminée par l'utilisation d'un guide de pression endocoronaire pour détecter une ischémie et décider de réaliser une angioplastie chez le coronarien stable [1,2,3].

Aujourd'hui, la décision de recourir à l'angioplastie est (encore) généralement prise suivant l'apparence des lésions à l'angiographie, sans utiliser de critère de pression comme la Fraction de Flux de Réserve (FFR). Or, cette dernière détecte la présence d'une ischémie par ailleurs impossible à évaluer à partir des caractéristiques initiales des patients et des données visuelles. Elle permet donc de poser formellement une indication d'angioplastie.

La mesure de la FFR va-t-elle se développer suite aux résultats de FAME II ?

Pr François Schiele

Le Pr François Schiele (CHU de Besançon, France) reste dubitatif. Interrogé par heart wire, il détaille les obstacles à une utilisation plus routinière de la technique.

Heartwire : Après ces nouveaux résultats, devient-il incontournable d'utiliser la FFR pour guider le traitement ?

Pr Schiele : FAME II vient de montrer l'importance de réaliser une angioplastie quand une lésion coronaire induit une ischémie et inversement ; FAME a démontré qu'il ne fallait pas revasculariser les lésions qui n'abaissent pas la réserve coronaire. La boucle est bouclée et on devrait s'attendre à ce que l'utilisation du guide de pression devienne la règle. L'importance de la FFR a été reconnue par la Société européenne de cardiologie (ESC) et l'Association européenne de chirurgie cardio-thoracique (EACTS) qui recommandent désormais, dans un document commun, de mesurer la FFR pour décider d'une revascularisation. Mais, si nous regardons les choses en face, tout tend à freiner son utilisation.

Palmarès de la Cardiologie selon l'Express : une méthodologie à méditer

Dans son édition du 12 septembre, le journal l'Express établit un « palmarès du traitement de l'infarctus, de l'angioplastie-stenting et du pontage. » Pour son classement,l'hebdomadaire s'est appuyé sur sept critères, parmi lesquels on compte le nombre de séjours, et la « notoriété », proportionnelle à la distance que la patient « consent » à parcourir entre le centre et son domicile. Et surtout, un score majoré a été attribué aux centres présentant la proportion la plus élevée de patients traités par angioplastie…


Sur le terrain, qu'est-ce qui freine son utilisation ?

Pratiquer une FFR revient, en pratique, à ne revasculariser qu'un tiers des lésions testées et donc à diminuer le nombre d'angioplasties.

Les conséquences sont de trois ordres.

D'abord, l'aspect financier qui est très défavorable à la FFR. Le guide de pression n'est pas (ou mal) remboursé alors que les stents le sont, à quoi s'ajoute le prix de l'angioplastie. Le différentiel économique entre réaliser une angioplastie (par excès) et indiquer un traitement médical seul sur la base de la FFR, atteint plus de 1000 euros.

Le second aspect défavorable porte sur la visibilité du centre : le nombre annuel d'angioplasties, le « volume » est lu comme un critère de qualité. La presse grand public, comme les autorités, considèrent que plus un centre a un gros volume, meilleure est la qualité des soins qui y sont prodigués. Inversement, il est question de fermer les centres à faible volume. Les centres qui pratiquent entre 300 et 400 angioplasties annuelles n'ont aucun intérêt à réduire leur activité. Finalement, les centres qui font de la FFR s'auto-pénalisent complètement. 

Le troisième aspect est d'ordre relationnel : le réflêxe « oculo-sténotique » n'existe pas que dans le système nerveux de l'angioplasticien, mais aussi dans celui de toute l'équipe de salle de cathétérisme, du cardiologue référent et même du patient. Laisser en place, sur le critère de la FFR, une sténose qui paraît par ailleurs sévère en angiographie, et expliquer qu'on pourrait réaliser une angioplastie mais qu'on ne va pas le faire, demande plus d'énergie que de poser une prothèse. Dans ces situations, les patients eux-mêmes souhaitent une intervention parce que l'implantation du stent signifie qu'ils sont « guéris ». Les cardiologues qui vous ont envoyé le patient sont satisfaits d'avoir suspecté l'ischémie myocardique avec raison. Enfin, si un événement intervient ultérieurement, il est plus délicat de se justifier d'une lésion non revascularisée que d'une angioplastie non indispensable.

Mais les résultats de FAME II peuvent-ils faire espérer un remboursement rapide de la FFR ?

Maintenant que l'utilisation de la FFR est validée dans tous ses aspects, la prochaine étape pour que qu'elle soit utilisée en pratique est d'envisager un remboursement. Auparavant, l'étude FAME a montré que la FFR était coût-efficace. Nous aurions pu, dès lors, exiger un remboursement. Alors, après FAME II, j'espère que nous l'obtiendrons. Malheureusement, FAME II ne montre pas de bénéfice sur les critères « durs » de mortalité ou infarctus ; et le critère combiné inclus les revascularisations en urgence. Même si ces revascularisations ne sont pas des événements mineurs, cela risque de ne pas convaincre les autorités en termes de service médical rendu. On va peut-être regretter l'arrêt prématuré de l'étude qui, possiblement, nous empêche de voir une significativité sur le critère IDM+décès.

Rappel de l'étude

FAME II a été réalisée en ouvert et a été menée dans 28 centres en Europe et en Amerique du Nord. Les participants sont des coronariens stables programmés poru recevoir un stent actif sur une, deux ou trois lésions.

Les patients qui présentaient au moins une sténose avec FFR < 0,8 (n=888) ont été randomisés pour recevoir une prise en charge par angioplastie et un traitement médical optimal ou un traitement médical optimal seul. Ceux qui présentaient une FFR > 0,8 (registre) ont été traités par traitement médical optimal (n=332).

Le critère primaire de jugement est un critère composite associant la mortalité toutes causes, la survenue d'un infarctus du myocarde et l'hospitalisation non programmée avec revascularisation en urgence.

Les données de FAME II montrent qu'associer angioplastie et traitement médical lorsqu'une ischémie est détectée par FFR chez un patient coronarien stable réduit le risque de revascularisation en urgence d'un facteur 7 par rapport au traitement médical. En revanche, chez les patients dont les lésions ne sont pas associées à une ischémie d'après la FFR, le traitement médical seul est efficace.

Les résultats sur l'IDM et la mortalité ne sont pas significatifs, probablement en raison de l'interruption prématurée de l'essai décidée en janvier 2012. Après l'inclusion de 1219 patients, la poursuite a été jugée non éthique par le Bureau de suivi des données et de la sécurité (DSMB) en raison d'un excès de revascularisations urgentes et non urgentes dans les bras recevant uniquement le traitement médical.

L'étude FAME II a été financée par St Jude Medical.. Les liens d'intérêt des auteurs sont disponibles sur le site du NEJM, ainsi que ceux du Dr William E. Boden. Le Pr Schiele a déclaré ne pas avoir de liens d'intérêt en rapport avec le sujet.

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