Innovations dans le cancer prostatique métastatique 

Dr Brigitte Blond

Auteurs et déclarations

19 septembre 2012

Innovations dans le cancer prostatique métastatique 

Entre les "super" anti-androgènes que l'on utilise après l'hormonothérapie conventionnelle et les nouveaux protecteurs osseux : tour d'horizon des innovations thérapeutiques
19 septembre 2012

Paris, France - A l'occasion de la présentation de la 8è édition de la Journée nationale de la Prostate, le Pr Laurent Salomon, urologue au CHU Henri Mondor de Créteil et membre du Comité de Cancérologie de l'Association Française d'Urologie (AFU) a fait une revue de détail de l'innovation thérapeutique dans le cancer de la prostate métastatique [1]. En France, 9000 hommes meurent chaque année d'un cancer de la prostate.

Qu'il s'agisse d'inhibiteur de la synthèse des androgènes ou de bloqueur des récepteurs aux androgènes sur la cellule prostatique, on dispose maintenant de deux "super" anti-androgènes efficaces après le stade d'échappement aux hormones castratrices, qui est le traitement de première intention d'un cancer de la prostate métastatique. Au stade des métastases "osseuses", la prise en charge diététique associée à des protecteurs osseux spécifiques rendent aussi de précieux services.

Fonction du développement tumoral


On ne peut guérir un cancer de la prostate que s'il ne dépasse pas la capsule, aux stades 1 et 2 de la maladie. Au-delà, quand le cancer n'est plus localisé, il s'agit de ralentir sa progression, le pronostic étant fonction de la vitesse d'évolution de la tumeur, que l'on peut difficilement prédire. Néanmoins, on sait que cette vitesse est le reflet de l'évolution de la sensibilité de la tumeur aux hormones.

"Au stade des métastases, le traitement est donc palliatif, rappelle le Pr Salomon: il a pour objectifs de préserver autant que faire se peut la qualité de vie, en soulageant la douleur (antalgiques et/ou radiothérapie) et en prévenant les complications osseuses (fractures, compression médullaire et chirurgie "de nécessité")".

Les nouveaux traitements hormonaux


La base du traitement aux stades 3 et 4 est la castration, chimique ou plus rarement chirurgicale (l'ablation des testicules), la glande prostatique étant testostérone-dépendante. Pour bloquer la production de testostérone, l'on utilise donc une association d'un analogue ou d'un antagoniste de la LHRH et d'un anti-androgène, de façon intermittente ou continue, jusqu'à l'échappement, lorsque le cancer devient androgène-indépendant. "Ce qui ne l'empêche pas d'être sensible encore aux hormones, observe-t-il : le reliquat de testostérone qui parvient aux récepteurs des androgènes suffit pour entretenir la progression de la tumeur".

C'est ici que les nouvelles molécules, les "super" anti-androgènes, prolongent les effets de l'hormonothérapie. L'abiratérone (Zytiga®, Janssen), déjà disponible, et l'enzalutamide (MDV 3100), en cours de développement, améliorent tous deux la survie et la qualité de vie*.

Pour l'abiratérone, inhibiteur de l'enzyme qui sert à la fabrication de la DHT, le gain en survie est de près de 15 mois (contre 4 si l'on ne fait rien), 27 mois quand il est donné immédiatement après l'hormonothérapie conventionnelle et en association à des corticoïdes [2].

Pour le MDV 3100, "super" anti-androgène qui empêche les androgènes de se lier aux récepteurs prostatiques, le gain est de 18,4 mois (contre 5,2 pour le placebo) [3].

D'autres nouveaux inhibiteurs de la synthèse des androgènes et d'autres nouveaux anti-androgènes sont annoncés.

Ultérieurement, quand la tumeur devient insensible aux hormones, le relais est pris par la chimiothérapie (docétaxel, etc.) jusqu'à ce que le cancer devienne chimio-insensible également…

Métastases osseuses


Par ailleurs, l'intérêt des protecteurs osseux est largement démontré au stade des métastases qui se fixent préférentiellement sur l'os (dans 90 % des cas). On sait maintenant que celui-ci sécréterait des facteurs chimiotactiques (ostéonectine, SPARC, etc.) qui attireraient les cellules de la prostate. Ces métastases sont à l'origine de complications osseuses dont la survenue est corrélée à une diminution de l'espérance de vie ainsi qu'à une altération de la qualité de vie.

Hors les mesures hygiéno-diététiques, activité physique, soleil et vitamine D per os, on peut compter sur les bisphosphonates, l'acide zolédronique en particulier, qui prévient la perte osseuse en inhibant la lignée ostéoclastique.

Deuxième possibilité, les anti Rank Ligands (le dénosumab), dont l'efficacité serait supérieure à celle du zolédronate. qui freinent la résorption osseuse provoquée par les ostéoclastes.

«Enfin, rapporte le Pr Thierry Lebret (Hôpital Foch, Suresnes), secrétaire général de l'AFU, le recours à l'alpharadin qui permet une irradiation locale ciblée par du radium 223 (donc sans effet sur la moelle) permet d'inhiber les ostéoblastes et ainsi la tumorogenèse». Une efficacité confirmée par l'étude de phase III ALSYMPCA sur la survie globale.

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