Douleur thoracique : la troponine hs pourrait trier 60 % des patients en moins d'une heure

Dr Walid Amara

18 septembre 2012

Bâle, Suisse - Un algorithme utilisant la troponine hypersensible aux urgences chez des patients ayant une suspicion de syndrome coronaire aigu (SCA), permet de faire sortir 60% des patients en moins d'une heure avec une valeur prédictive négative de 100%, et d'indiquer une hospitalisation chez 17% des patients. L'étude publiée par le Dr Tobias Reichlin (CHU de Bâle, Suisse) dans les Archives of Internal Medicine a - et c'est le côté novateur - utilisé des seuils différents à l'admission et à une heure, pour indiquer la sortie du patient pour les valeurs les plus basses, l'hospitalisation en cardiologie pour les valeurs les plus élevées, ou une surveillance prolongée pour les valeurs intermédiaires [1].

La troponine hypersensible n'a plus rien à voir avec la troponine telle qu'on l'utilisait jusqu'à récemment. Ses valeurs de détection sont plus basses, de l'ordre de 0,01 microg/L. Ainsi, 99% des sujets normaux ont des valeurs inférieures à 14 ng/L.

Dr Tahar Chouihed

L'utilisation de la troponine hypersensible a l'avantage de la détection de plus faibles valeurs et dans des délais plus courts (moins de trois heures au lieu de 6 heures). On lui reproche néanmoins sa trop grande sensibilité, et donc la constatation d'élévations de la troponine pour d'autres pathologies
que le syndrome coronaire aigu.

 
Ces résultats font que la troponine hypersensible utilisée à bon escient, est un outil qui va permettre de trier rapidement les patients aux urgences - Dr Tahar Chouihed (SMUR de Nancy)
 

Les résultats de l'étude publiée dans les Archives permettent de mieux positionner la troponine hypersensible dans l'arsenal utilisable aux urgences. « Ces résultats font que la troponine hypersensible utilisée à bon escient, est un outil qui va permettre de trier rapidement les patients aux urgences » a commenté le Dr Tahar Chouihed, responsable du SMUR de Nancy, interrogé par heartwire.

Trier les patients en moins d'une heure aux urgences

L'utilisation de la troponine hypersensible a été validée dans une cohorte de 872 patients consultant aux urgences pour douleurs thoraciques, et pour lesquels un SCA sans sus-décalage était suspecté. Un dosage de la troponine hypersensible était réalisé à l'admission et à une heure.

A partir des diagnostics déterminés chez ces patients, un algorithme pour les valeurs de la troponine hypersensible à l'admission et à une heure a été construit. Les valeurs de cet algorithme ont ensuite été validées sur une série de 436 patients, avec, comme critère primaire de jugement, la mortalité à un mois.

Les critères de sortie du patient des urgences étaient la constatation d'une troponine hypersensible < 12 ng/L, ou une augmentation de moins de 3 ng/L à une heure. Cet algorithme avait une valeur prédictive négative de 100%.

Les valeurs pour hospitaliser étaient une troponine > 52 ng/L ou une augmentation de plus de 5 ng/L à une heure.

Les patients qui ne répondaient à aucun de ces critères étaient reprélevés toutes les heures pendant 3 heures.

« L'algorithme proposé par cette étude n'est pas simple à retenir, mais il a permis de faire sortir des urgences 60% des patients avec une excellente valeur prédictive négative » a expliqué Dr Chouihed. « Avec cette méthode, on ne manque aucun infarctus».

 
Avec cette méthode, on ne manque aucun infarctus- Dr Chouihed
 

Par ailleurs, en utilisant cet algorithme, 89% des infarctus étaient hospitalisés en moins d'une heure indiquant, là aussi, une excellente valeur prédictive en termes de sélection des patients devant être hospitalisés (spécificité de 97% et valeur prédictive positive de 84%).

La survie à un mois dans le groupe sorti en moins d'une heure était de 99,8% indiquant une excellente sécurité en cas de sortie précoce.

Comment intégrer la troponine hypersensible en pratique ?

Pour le Dr Chouihed, « la troponine hyper-sensible est une avancée majeure pour les patients consultant aux urgences pour une douleur thoracique. On n'aura plus besoin de les garder pendant au moins 6 heures, pour deux dosages de troponine. Avec cet algorithme, la réponse est obtenue en 1 à 3 heures, ce qui simplifie la prise en charge.

Dans l'éditorial qu'elle signe dans les Archives, le Dr Kristin Newby (Durham, Caroline du Nord, E-U), insiste pour sa part sur le fait que la troponine hypersensible n'est pas utilisée de la même manière que la troponine « classique ».

La troponine « classique » est utilisée comme test qualitatif. On parle ainsi de troponine « positive » ou « négative ». La troponine hypersensible, est plutôt utilisé comme test quantitatif en fonction des différentes valeurs décrites ci-dessus.

« L'utilisation de la troponine hypersensible doit toutefois se faire dans le cadre de protocoles impliquant les cardiologues et les urgentistes », met en garde le Dr Chouihed.

Ainsi, les patients non gardés aux urgences devraient pouvoir être revus en milieu cardiologique dans le mois.

L'étude a été financée par la Fondation Nationale Suisse pour la Science, la Fondation Cardiologique Suisse, Abbott, Roche, Siemens, et le département de médecine interne de l'hôpital universitaire de Bâle.
Les tests de troponine hypersensible utilisé dans l'étude ont été fournis par Roche, qui n'a eu aucun rôle dans la conception de l'étude, l'analyse des données, la rédaction du manuscrit, et la décision de le soumettre.
Les conflits d'intérêts des auteurs figurent dans la publication.

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