De plus en plus de femmes enceintes sous antihypertenseurs

Adélaïde Robert-Géraudel

17 septembre 2012

Boston, Etats-Unis - La proportion de femmes enceintes traitées par antihypertenseurs n'est pas négligeable, et la tendance est à la hausse, indique une étude américaine parue dans Hypertension[1].

Le Dr Brian Bateman (Brigham and Women's Hospital, Boston) et ses collègues explorent ici une pratique peu évaluée, et qui met les praticiens en difficulté du fait de l'absence de données claires sur les risques et bénéfices pour le fœtus et la mère.

D'après l'analyse des données des bénéficiaires de l'assurance américaine Medicaid, 4,4% des femmes enceintes entre 2000 et 2006, se sont vu prescrire au moins un antihypertenseur au cours de leur grossesse. Mais avec une tendance à la hausse puisque cette proportion était de 3,5% en 2000 et de 4,9% en 2006.

Sans surprise, ces femmes étaient en moyenne plus âgées que le reste de la cohorte, plus souvent d'origine caucasienne ou africaine, et davantage susceptibles de présenter un diabète ou une maladie rénale.

Le recours aux antihypertenseurs était plus fréquent en fin de grossesse : 1,9% au premier trimestre, 1,7% au second trimestre et 3,2% au troisième trimestre. Mais la hausse a impacté les trois stades indifféremment.

Interrogé par heartwire, le Pr Michel Beaufils, qui a consacré l'essentiel de sa carrière à étudier l'hypertension de la femme enceinte, remarque que « l'usage des antihypertenseurs augmente avec le temps et cela à tous les stades de la grossesse ».

« Cette attitude est contraire à celle suggérée par les méta-analyses et par la revue de la Cochrane Collaboration [2] », souligne-t-il.

 
L'usage des antihypertenseurs augmente avec le temps et cela à tous les stades de la grossesse. Cette attitude est contraire à celle suggérée par les méta-analyses et par la revue de la Cochrane Collaboration- Pr Michel Beaufils
 

« Ces études montrent l'inanité du traitement antihypertenseur dans les hypertensions artérielles modérées, qui représentent l'écrasante majorité des femmes enceintes hypertendues. Il faut néanmoins reconnaître que les études pertinentes et bien menées ne sont pas légion, mais les présentes données ne sont pas encourageantes ».

Pour les auteurs, cette augmentation est cohérente avec la hausse de la prévalence de l'hypertension chronique et de l'hypertension gravidique, qui reflète sans doute la hausse de l'obésité et de l'âge à la maternité.

Les IEC, contre-indiqués, restent prescrits

Les antihypertenseurs prescrits sont hétérogènes : bêtabloquants, diurétiques, IEC, inhibiteurs calciques… « La distribution des classes médicamenteuses en début de grossesse est classique », juge le Pr Beaufils. Une petite exception soulignée par les auteurs : les antihypertenseurs centraux sont davantage représentés.

Autre remarque : près de 16% des femmes étaient sous IEC, mais « la contre-indication absolue des IEC [qui figure dans les recommandations de 2010 de l'ESC] dès le premier trimestre est récente », rappelle le Pr Beaufils.

Ainsi, alors que le traitement de première ligne recommandé chez la femme enceinte est la méthyldopa et le labétalol, les autres médicaments restent sur-représentés.

A partir du second trimestre, la proportion de femmes sous IEC et thiazides décroît au profit de la méthyldopa et du labétalol. Une évolution que le Pr Beaufils juge « logique même si elle n'est pas complètement satisfaisante ».

Ainsi, des IEC, contre-indiqués à l'époque en fin de grossesse, ont été prescrits chez 4,9% des femmes enceintes traitées au cours du deuxième trimestre de leur grossesse et chez 1,1% d'entre elles au cours du troisième trimestre. Même problème avec les ARA-II.

Le recours aux inhibiteurs calciques diminue également au second trimestre, « mais moins que le recours aux IEC ou aux thiazides », note le spécialiste. « D'ailleurs la classe qui augmente le plus en pourcentage entre 2000 et 2006 est précisément celle des dihydropyridines ».

Un usage hors-AMM pourrait expliquer cela : au troisième trimestre, les dihydropyridines ont ainsi été prescrites dans 82,7% des cas chez des femmes ayant eu un accouchement prématuré ou une menace d'accouchement prématuré. Les auteurs suggèrent ainsi que les dihydropyridines ont été prescrites dans ces cas-là hors-AMM, comme tocolytiques.

Enfin, un nombre important de patientes interrompent tout traitement : 50% au premier trimestre, entre 50% et 70% au deuxième trimestre. Mais l'étude ne dit pas si c'est « l'effet d'une décision personnelle aux motifs imprécis, ou d'une recommandation des médecins qui se conformeraient alors aux données connues de la littérature », remarque le Pr Beaufils.

Des manques et des biais…

Cette étude, qui confirme que les femmes enceintes sont largement sur-traitées, a donc de quoi inquiéter. Elle reste cependant « d'un intérêt modeste », juge le Pr Beaufils.

« Les données de fréquence du traitement et de la classe utilisée manquent cruellement, en France et ailleurs. C'était l'intérêt de ce travail, mais encore aurait-il fallu connaître la prévalence de l'hypertension artérielle avant grossesse dans cette cohorte ».

 
Les données de fréquence du traitement et de la classe utilisée manquent cruellement, en France et ailleurs. C'était l'intérêt de ce travail, mais encore aurait-il fallu connaître la prévalence de l'hypertension artérielle avant grossesse dans cette cohorte - Pr Beaufils
 

Or  « l'étude examine l'usage des antihypertenseurs mais ne donne pas la prévalence ou l'incidence de l'hypertension, ce qui est un biais évident », déplore le Pr Beaufils. Les auteurs reconnaissent d'ailleurs qu'outre l'usage hors-AMM des dihydropyridines comme tocolytiques, les bêta-bloquants et les inhibiteurs calciques ont pu être prescrits comme anti-migraineux ou antiarrythmiques.

« Enfin, l'étude ne prend en compte que les grossesses terminées par la naissance d'un enfant vivant, et exclut donc les morts fœtales, les fausses couches etc. », regrette encore le spécialiste. Résultat : impossible d'observer l'effet délétère des traitements.

Ainsi, plutôt que d'apporter des réponses, l'étude souligne surtout l'impérieuse nécessité de combler les vides en menant des études comparant l'efficacité et la sécurité d'emploi des différents traitements.

Aujourd'hui, « les grandes recommandations sur l'hypertension (ESH, JNC etc.) sont remarquablement peu prolixes sur le sujet », note le Pr Beaufils.

Et rien n'est à attendre du côté de la Société Française d'Hypertension Artérielle (SFHTA). Le Pr Xavier Girerd (hôpital de la Pitié Salpêtrière, Paris) a ainsi précisé à heartwire que la prochaine mouture de ses recommandations sur la prise en charge de l'hypertension… n'abordera pas la question de l'hypertension chez la femme enceinte.

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