Attention, le ronflement chronique de l’enfant n’est jamais anodin

Aude Lecrubier

Auteurs et déclarations

14 septembre 2012

Ronflement chronique de l'enfant, un symptôme fréquent qui n'est pas anodin

10% des 3-6 ans sont des ronfleurs chroniques. Prendre en charge le ronflement permet améliorer la qualité du sommeil et d'éviter des troubles neuro-cognitifs invalidants. Pr Vincent Couloigner.
14 septembre 2012

Paris, France - Lors de son intervention aux Entretiens de Bichat 2012, le Pr Vincent Couloigner (Service d'ORL pédiatrique, Hôpital Necker, Paris) a insisté sur l'importance de la prise en charge du ronflement chronique de l'enfant [1].

Le ronflement chronique touche environ 10% des enfants. Il est particulièrement fréquent entre 3 et 6 ans et a toujours des conséquences cliniques. Il est associé à des anomalies du développement dentaire et du massif facial et/ou à troubles neuro-cognitifs liés aux troubles respiratoires obstructifs du sommeil (TROS).

Dans l'immense majorité des cas, c'est l'hypertrophie des végétations et des amygdales liée elle-même aux inflammations à répétition au cours des infections ORL de l'enfance qui est en cause. Alors que des obstacles complexes des voies aériennes dans le cadre de pathologies malformatives, métaboliques ou neuro-musculaires sont observés beaucoup plus rarement. Dans ces cas-là, les troubles sont sévères et font l'objet d'une prise en charge très spécialisée.

Des troubles respiratoires obstructifs du sommeil (TROS) invalidants

Conséquence fréquente du ronflement chronique, les troubles respiratoires obstructifs du sommeil ont une prévalence d'environ 3% chez l'enfant. On distingue deux catégories :

  • le classique syndrome d'apnées-hypopnées obstructives du sommeil (SAOS) qui est diagnostiqué par la réalisation d'une polysomnographie et qui se définit par un index d'apnées-hypopnées (IAH) > 1/h alors qu'il est de 10 à 15 par heure chez l'adulte ;

  • le syndrome d'augmentation des résistances des voies aériennes supérieures (SARVAS) plus récemment décrit. Dans le SARVAS, l'IHA reste <1/h. Son diagnostic repose sur la mesure d'une augmentation du travail respiratoire par des sondes de manométrie placées dans l'œsophage. Le SARVAS a autant de conséquences cliniques que le SAOS. Du fait de son caractère relativement invasif, cet examen n'est pas de pratique courante.

« Le ronflement chronique n'est jamais anodin mais correspond à des troubles respiratoires obstructifs du sommeil (TROS) dont la principale complication est constituée par les troubles neuro-cognitifs avec difficultés de concentration, troubles du comportement ou difficultés scolaires », a souligné l'orateur.

Des anomalies du développement dento-facial à repérer

Afin de contourner l'obstacle des voies aériennes supérieures responsables des ronflements, l'enfant présente souvent une respiration buccale exclusive permanente.

Cette respiration buccale exclusive de l'enfant induit un mauvais appui de la langue sur le palais et favorise le développement d'un visage long et étroit (faciès adénoïdien), d'un palais étroit et ogival et de fosses nasales étroites. En outre, elle altère la croissance des dents et des os maxillo-mandibulaires ce qui aboutit à des mauvais positionnements dentaires dans les plans axial et sagittal.

Un traitement d'orthodentie est indiqué lorsque les anomalies dento-faciales risquent de majorer les TROS, ce qui ne représente pas la majorité des cas.

Interrogatoire et examen clinique chez un enfant ronfleur 

Il faut donc rechercher les anomalies dento-faciales mais aussi les terrains à risque de TROS sévères: la prématurité, l'obésité, les malformations crânio-faciales, les maladies de surcharge (mucopolysaccharidoses) et les maladies neuro-musculaires.

Il également important d'interroger les parents sur la présence d'une respiration buccale exclusive permanente et sur la difficulté à avaler les morceaux (signe d'hypertrophie amygdalienne majeure) qui sont des signes indirects d'obstruction des voies aériennes supérieures.

En outre, le questionnement doit porter sur la qualité du sommeil (réveils fréquents, agitation, cauchemars, sueurs, mouvements anormaux, somnambulisme, énurésie).

La journée, il faut rechercher des céphalées matinales, mais aussi des troubles d'ordre psycho-cognitifs qui sont la principale complication des TROS : asthénie, difficultés de concentration, hyperactivité, et difficultés scolaires.

Le retard de croissance staturo-pondéral est également un signe d'appel.

L'expert a rappelé que « contrairement à ce qui est observé chez l'adulte, les TROS de l'enfant non obèse et dépourvu de pathologies sévères associées n'entraînent pas de retentissement métabolique ou cardiovasculaire significatif.

L'examen clinique consiste à utiliser un abaisse langue et à regarder si l'enfant n'est pas porteur d'hypertrophie amygdalienne ce qui est habituellement le cas lorsqu'un enfant présente des troubles respiratoires obstructifs du sommeil

Une radio du cavum de profil peut s'avérer utile pour observer le bombement des végétations au niveau du rhinopharynx.

L'ablation des végétations et des amygdales efficace dans 60 à 80% des cas

Pour les enfants qui sont ronfleurs chroniques avec une hypertrophie isolée des végétations adénoïdes sans signes évocateurs de TROS, mais qui respirent en permanence par la bouche et pour lesquels on peut craindre des modifications de la croissance maxillo-faciale, une ablation des végétations est proposée, un geste simple, pratiqué en ambulatoire, sans risque hémorragique.

Lorsque l'interrogatoire et les examens cliniques font, en revanche, suspecter des TROS, le traitement est l'ablation des végétations et des amygdales. Cette intervention se pratique soit en ambulatoire, soit avec une nuit d'hospitalisation en post opératoire. C'est beaucoup plus lourd que l'ablation des végétations. La douleur à type d'angine va durer 15 jours et le risque hémorragique n'est pas nul (1 à 3% des cas). « On ne peut pas faire de longs voyages en train, en voiture ou en avion pendant les 15 jours qui suivent l'opération du fait du risque hémorragique », souligne l'orateur.

L'efficacité de l'ablation des végétations et des amygdales n'est pas totale. Cliniquement les symptômes de TROS s'amendent complètement dans 80% des cas après l'intervention et la réalisation systématique de polysomnographies montre une normalisation complète des paramètres dans 60 à 83% des cas uniquement .

Nouvelle composante du traitement : l'orthodontie

Pour améliorer ces résultats, un bilan d'orthodontie est désormais demandé quasi systématiquement et un traitement peut être mis en place. « C'est un peu la nouveauté en matière de ronflement de l'enfant ces dernières années. Il n'y a pas que les amygdales et les végétations, il y a aussi des traitements orthodontiques qui sont complémentaires », a indiqué Vinent Couloigner. Le principal traitement consiste à élargir le palais définitivement en quelques semaines en utilisant une prothèse à vérin (disjonction maxillaire rapide). Il n'est proposé que jusqu'à 11 ans. Une rééducation du positionnement lingual est ensuite nécessaire.

En cas d'échec de l'ablation des amygdales et des végétations, des traitements médicaux ciblant les inflammations muqueuses chroniques des fosses nasales peuvent s'avérer utiles (traitement des allergies respiratoires, corticoïdes locaux par voie nasale, inhibiteurs des leucotriènes) tout comme une réduction chirurgicale du volume des cornets inférieurs (turbinoplastie).

Les masques de ventilation nasale ne sont pas recommandés à l'exception des cas très sévères dans le cadre de pathologies syndromiques.

L'auteur n'a pas de liens d'intérêts en rapport avec le sujet.

Commenter

3090D553-9492-4563-8681-AD288FA52ACE
Les commentaires peuvent être sujets à modération. Veuillez consulter les Conditions d'utilisation du forum.

Traitement....