GRACE : impact des oméga 3 et de l'insuline glargine sur l'EIM du diabétique

Dr Walid Amara

13 septembre 2012

Munich, Allemagne — « Le traitement par insuline glargine est associé à une baisse modeste mais non significative de l'épaisseur intima-média, alors que les oméga 3 n'ont pas d'effet notable chez des patients diabétiques de type 2 à haut risque », a annoncé Pr Eva Lonn (Hamilton, Canada) en session de Late Breaking Trial lors du congrès ESC 2012[1].

Les études récentes montrent la nécessaire individualisation des traitements des patients diabétiques, et par ailleurs, la nécessité de ne pas baisser de manière excessive les glycémies. Concernant les oméga 3, les éléments en faveur de leur action chez le patient athéroscléreux et notamment coronariens, semblent de plus en plus minces.

Dans ce contexte, l'étude GRACE (Glucose Reduction and Atherosclerosis Continuing Evaluation), qui est une sous-étude de l'essai ORIGIN (Outcome Reduction with an Initial Glargin Intervention) avait comme objectif d'évaluer chez le patient diabétique à haut risque cardiovasculaire, l'effet d'un contrôle de la glycémie (<0,95 g/L) par insuline glargine (Lantus®, Sanofi-Aventis, France) et d'une supplémentation en acides gras polyinsaturés oméga 3.

Effet non significatif de l'insuline glargine, et effet nul des oméga 3

Pr Eva Lonn

L'étude GRACE a inclus des patients diabétiques de type 2 ou prédiabétiques, âgés de 50 ans ou plus, recevant au maximum un traitement antidiabétique oral, à haut risque cardiovasculaire et qui ont tous eu une mesure de l'épaisseur intima-média carotidienne.

Les patients ont reçu selon un plan factoriel 2x2 de l'insuline glargine (ou un traitement standard) et une capsule d'un gramme d'oméga 3 (465 mg d'EPA et 375 mg de DHA) ou son placebo. Les patients ont été suivis en moyenne pendant 6 ans avec des mesures de l'épaisseur intima-média annuelles.

L'étude a inclus 1091 patients dans 32 centres à travers 7 pays. Les patients étaient âgés en moyenne de 63 ans, 50% avaient des antécédents d'événement cardiovasculaire et 90% étaient hypertendus. On note que 90% étaient diabétiques et 10% prédiabétiques.

Le critère primaire était l'effet du traitement sur l'épaisseur intima-média carotidienne maximale sur 12 segments.

Sur ce critère, l'effet de l'insuline glargine n'était pas significatif (-0,0030+0,0021 mm/an ; p=0,145). Une diminution significative de la progression a été notée sous insuline glargine, mais pour un critère secondaire : l'épaisseur intima média maximale au niveau de la carotide commune sur ses 4 segments (-0,0033+0,0017 mm/an ; p=0,049).

En revanche, pour les oméga 3, aucun effet n'a été noté sur les différents critères de jugement.

Attention, cependant, à bien retenir que l'étude est négative sur le critère primaire de jugement et à ce titre, ces résultats sur l'épaisseur intima média doivent être analysés avec extrême précaution.

Gardons à l'esprit que l'étude ORIGIN publiée en Juillet 2012 dans le New England Journal of Medicine n'a pas retrouvé de bénéfice cardiovasculaire à une prescription d'insuline chez les patients diabétiques de type 2 [2].

Faut-il prescrire une insuline précocement à un diabétique ?

Dr Jean-Philippe Kevorkian

Interrogé par heart wire
, le Dr Jean-Philippe Kevorkian
(Hôpital Lariboisière, Paris) explique que « l'insuline n'est pas une thérapeutique de premier choix chez le patient diabétique de type 2 ». L'affirmation se base sur les résultats de l'étude ORIGIN
qui n'a pas retrouvé de bénéfice cardiovasculaire à une prescription d'insuline chez les patients diabétiques de type 2.

 
L'insuline n'est pas une thérapeutique de premier choix chez le patient diabétique de type 2 - Dr Jean-Philippe Kevorkian (Paris, France)
 

Dans l'étude ORIGIN, la prescription d'insuline glargine était associée à une diminution des nouveaux cas de diabète, mais aussi à plus d'hypoglycémies et à une prise de poids significative.

« En pratique, les antidiabétiques oraux et notamment la metformine sont utilisés en première intention » ajoute le Dr Kevorkian. L'effet modeste de l'insuline glargine sur l'épaisseur intima-média n'aura vraisemblablement pas de conséquence sur les prescriptions car ce n'est qu'un marqueur secondaire, avec une signification clinique qui reste limitée. Le débat actuel chez les diabétologues porte d'ailleurs plutôt sur l'intérêt, ou non, des nouveaux antidiabétiques. La réponse sera donnée par les résultats des études en cours, évaluant les évènements cardiovasculaires. »

L'étude a été financée par Sanofi et Pronova Biopharma Norvège.
Le Dr Lonn a déclaré avoir reçu des subventions de recherche de AstraZeneca, CIHR, GSK, Merck, Novartis, Servier et Sanofi et a reçu des honoraires de AstraZeneca, Merck et Novartis.
Le Dr Kevorkian a déclaré avoir reçu des honoraires de Novartis, GSK, Boehringer, Pfizer, BMS, AstraZeneca, Schering.

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