Trop d'hospitalisations pour insuffisance cardiaque, selon l'Assurance maladie

Jacques Cofard

Auteurs et déclarations

5 septembre 2012

La loi de santé publique de 2004 prévoyait une réduction en cinq ans du nombre d'hospitalisation pour insuffisance cardiaque. L'objectif n'est pas atteint, constate l'Assurance maladie. 5 septembre 2012

Paris, France - L'une des recommandations de la loi de santé publique de 2004, qui est la réduction de la mortalité et de la fréquence des décompensations aiguës des personnes atteintes d'insuffisance cardiaque, a-t-elle été respectée ? Pas vraiment, répond l'Assurance maladie, qui vient de consacrer le dernier numéro de sa revue Points de repère à cette question [1].

Pourtant, « l'amélioration de la qualité de la prise en charge de cette population est un enjeu important, 63% des dépenses des patients en ALD pour insuffisance cardiaque, hors honoraires du secteur privé, étaient dues aux hospitalisations. Celles-ci ont augmenté de 22% entre 2000 et 2008 », note l'Assurance maladie. Cela représente plus d'un milliard d'euros versé en 2007. Le remboursement moyen annuel est de 10842 euros par patient en ALD 5 pour insuffisance cardiaque. Ces hospitalisations sont-elles évitables ? C'est à cette question qu'essaie de répondre l'Assurance maladie dans son étude.

367 000 insuffisants cardiaques étudiés


Pour ce faire, la CNAMT définit dans un premier temps le panel des patients qu'elle inclut dans son étude. Il ne s'agit pas de la totalité des insuffisants cardiaques, mais uniquement de ceux qui ont été hospitalisés en 2008 pour une insuffisance cardiaque, ou qui sont en ALD du fait de cette pathologie.

« Globalement 367 000 bénéficiaires du régime général ont été repérés de manière anonyme ». C'est une population âgée en moyenne de 77 ans, représentant 0,65% des bénéficiaires du régime général, « mais 11,3% des bénéficiaires de plus de 85 ans », précise la publication.

Cette population suit-elle les recommandations en matière de traitement de l'insuffisance cardiaque ?

Rappelons que les recommandations françaises et européennes « préconisent pour le traitement de l'insuffisance cardiaque systolique altérée, l'association de mesures hygiéno-diététiques avec un traitement médicamenteux de fond et symptomatique ».

« Le traitement de fond comprend, selon les stades de gravité de la New York Heart Association (NYHA), une combinaison d'inhibiteurs de l'enzyme de conversion (IEC), de certains bêta-bloquants, d'antialdostérone et d'antagoniste de l'angiotensine II (ARA 2). Il permet de réduire la mortalité et les hospitalisations pour insuffisance cardiaque. Le traitement symptomatique comprend notamment les diurétiques et la digoxine ».

Les traitements recommandés pas toujours dispensés


Les données montrent qu'une proportion importante de patients ne bénéficie pas des traitements recommandés.

Ainsi, « 47% des patients insuffisants cardiaques en ALD5 sont traités par des IEC, 44 % par des bêtabloquants, 68 % par des diurétiques. Dix-neuf pourcents sont traités par une association diurétique, bêtabloquant et inhibiteurs de l'enzyme de conversion, 18 % sont traités par un antialdostérone et 28% par les ARA 2 ».

Dans certains cas, la moindre utilisation de la trithérapie recommandée trouve cependant une explication.

« La moindre utilisation de la trithérapie recommandée (IEC, bêtabloquant, diurétique) chez les patients les plus âgés (11,1% des plus de 85 ans ont bénéficié de la trithérapie, contre 28,6 % des moins de 65 ans) peut s'expliquer pour une part par la plus grande fréquence de l'insuffisance cardiaque à fonction systolique préservée chez les sujets âgés, dont le traitement reste empirique, et surtout par la présence fréquente de comorbidités multiples, pouvant entraîner une moindre tolérance médicamenteuse, une iatrogénie et une mauvaise observance », relève la publication.

Consommation de médicaments déconseillés

Par ailleurs, note l'Assurance maladie, des médicaments déconseillés dans l'insuffisance cardiaque sont malgré tout consommés, parfois régulièrement.

« L'usage des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) est déconseillé chez les patients insuffisants cardiaques du fait du risque de dégradation de la fonction rénale, entraînant une rétention hydrosodée, qui aggrave l'insuffisance cardiaque », rappelle la publication. Or, « un quart des patients en ALD 5 pour cette pathologie a utilisé au moins une fois ce médicament, avec une consommation moyenne de 5,9 boîtes par patient et par an ».

De la même manière, « près d'un quart des patients ont des prescriptions d'inhibiteurs calciques. Ceux-ci ne sont en général pas recommandés dans le traitement de l'insuffisance cardiaque systolique, car ils peuvent diminuer la contraction myocardique ».

40% de patients sans consultation cardiologique dans l'année

Pour ce qui est des consultations, 53 000 patients insuffisants cardiaques, soit près de 40 % d'entre eux, n'ont pas vu de cardiologues dans l'année, alors qu'il s'agit expressément d'une des recommandations de la Haute autorité de santé (HAS).

Résultat, l'objectif 73 de la loi de santé publique de 2004, qui prévoyait la réduction d'au moins 20% en 5 ans des décompensations aiguës d'insuffisance cardiaque « n'a pas été atteint ».

« Les analyses de l'InVS (Institut national de veille sanitaire) retracées dans le rapport 2011 sur l'état de santé de la population en France, font état d'une augmentation du nombre de séjours et du taux brut d'hospitalisation pour insuffisance cardiaque de 35 % et 26 % respectivement entre 1997 et 2008 ».

Qui plus est, le taux d'hospitalisation pour insuffisance cardiaque varie du simple au double selon les régions, atteignant des pics dans le Nord-Pas-de-Calais.

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